细化侵袭性真菌感染的诊治模式

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1、细化侵袭性真菌感染的诊治模式血液科病人真菌管理的系统策略真菌感染的诊治策略基础影像学指征&临床症状真菌检测结果IFD的临床证据IFI的真菌学检测证据预防-影像学指征&临床症状无真菌检测结果阴性IFD的临床证据无IFI的真菌学检测证据无预防是发生在所有症状产生之前的措施MaertensJ,NucciM&JPDonnelly.Haematologica2012;97:325-7对于有些高危病人，即便未出现任何症状及指征，仍需采取预防措施何为合理的预防？发病率较高一旦发生，结果非常严重发病后所需的治疗费用远高于预防所需费用存在价格合理，耐受性好，有效并安全

2、的预防药物耐药风险低真菌感染是否需要预防可基于对一些关键因素的衡量初级预防需要考虑综合因素后决定预防方案可能影响后续GM试验的结果，导致假阴性!无需预防念珠导向的预防曲霉导向的预防高危病人IFI当地发病率数据当地流行病学数据诊断工具高效空气过滤器医患教育导管置入ANC(cells/mm3)Posaconazole:AIHSCTChemotherapyAML/MDSGVHD+ImmunosuppressiveTherapy500Micafungin:CIFluconazole:CIItraconazoleIV/Os:BIEngraftmentPre-e

3、ngraftmentPosaconazole:AIItraconazoleOs:CIFluconazole:CILipAmB:CIPosa:nodataVoriconazole:AIFluconazole:AIAerosolizedLip.AmB:BIVoriconazole:BIECIL-4上对于各种药物进行预防的推荐MaertensJetal.BoneMarrowTranspl.2011:46:709-718ECIL-4：EuropeanConferenceonInfectionsinLeukemia，欧洲白血病感染会议，在每一届的会议中都会更新

4、欧洲血液科抗真菌的指南，ECIL-4是最新的指南。预防经验治疗--影像学指征&临床症状无持续粒缺伴发热真菌检测结果阴性阴性IFD的临床证据无无IFI的真菌学检测证据无无经验治疗通常只有粒缺伴发热症状MaertensJ,NucciM&JPDonnelly.Haematologica2012;97:325-7经验性治疗通常只指持续粒缺伴发热的病人，并不伴有其它任何真菌学或影像学证据经验性抗真菌治疗在整体治疗策略中重要的意义在于：“争取时间”定义：以发热为主要依据：使用广谱抗生素治疗3-7天后持续性的(或周期性的)中性粒细胞减少伴发热经验性治疗的核心价值就

5、是争取时间，挽救生命。在进行经验性治疗的同时进行诊断如果诊断是真菌感染，就需要根据患者情况考虑是继续初始治疗还是换其他抗真菌药，在治疗第7天评估疗效；如果不能诊断真菌感染，就需要重新评估患者整体抗感染方案（细菌，其它复合真菌感染或新的真菌感染，病毒等）。AgrawalSetal.J.Antimicrob.Chemother.2011;66:i45-i53ECIL-4对于经验性治疗的用药推荐AntifungalagentDailydoseLevelofrecommendationCDCgradinglevelofevidenceforEfficacyS

6、afetyAmphoBdeoxy0.5-1mg/kgivDIILiposomalAmB3mg/kgivAIIABLC5mg/kgivBIIABCD4mg/kgivBIIFluconazole400mgivCIIItraconazole200mgivBIIVoriconazole2x3mg/kgivBIICaspofungin50mgAIIMicafungin100mgBIIIIMaertensJetal.BoneMarrowTranspl.2011:46:709-718RCT研究证实：卡泊芬净经验性治疗的疗效与L-AMB相当，安全性和耐受性更佳Wal

7、shTJ,etal.NEnglJMed.2004Sep30;351(14):1391-402.数据显示，卡泊芬净比L-AmB治疗的患者在以下三个方面具有更好的结果：治疗后至少7天的生存期、成功治疗基线真菌感染和无过早停药而中断研究。OR>1代表AmB获益JAntimicrobChemother2011;66Suppl1:i25–35一项对所有的系统性抗真菌药物RCT进行的meta分析。药物包括AMB所有剂型、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净。共有7项设计良好的多中心RCT进行了经验治疗生存获益的meta分析Meta分析证实：卡泊芬净用于经验性治疗，是唯一

8、优于两性霉素B显著提高患者生存期的药物ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.