侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论

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1、侵袭性真菌病诊治进展侵袭性真菌病（invasivefungaldiseases,IFD）是不包括真菌寄生和过敏所致的深部组织真菌感染。一、侵袭性真菌病的定义深部组织感染（系统性真菌病）SFI：指侵犯皮肤、皮下组织和内脏的真菌感染，可局限于某个脏器，也可播散至其他器官。真菌血症：血液真菌培养呈阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。IFD的特点肺、肝、脾、脑、肾等系统性全身播散真菌败血症症状多严重、死亡率高达50%～90%侵袭性肺真菌病的定义肺真菌病（pulmonarymycosis）真菌引起的肺部疾病肺

2、和支气管真菌性炎症肺和支气管真菌引起相关病变比肺真菌感染定义更严格真菌性肺炎或支气管炎以炎症为主侵袭性肺真菌病（invasivepulmonarymycosis,IPM）：指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急、慢性感染性病理损害的临床疾病。非寄生、过敏和毒性反应ABPA肉芽肿等二、临床流行病学深部真菌感染是我们面临的新的挑战！近30年来人类生活显著变革社会老年化广谱抗生素抗肿瘤药免疫抑制剂介入技术器官移植HIV/AIDS频繁城市改建侵袭性真菌感染的病原真菌条件致病菌致病性双相真菌曲霉菌霉菌组组织胞浆菌双相样菌念珠菌类

3、酵母样菌球孢子菌毛霉菌接合菌芽生菌隐球菌酵母菌马尼菲青霉镰刀菌孢子丝菌暗色真菌酵母菌毛孢子菌枝顶孢霉CandidaAspergillus浙医二院2006年常见真菌检测排名菌名百分比（%）白色念珠菌53.56%热带念珠菌29.36%光滑念珠菌4.22%曲霉菌2.85（1.5%）近平滑念珠菌2.68%克柔念珠菌2.13%其他5.20％临床常见条件性深部真菌感染念珠菌病:血培养阳性率>5%，居第4位曲霉菌病:血液病恶性肿瘤病人可达30%隐球菌病:在艾滋病人发病率为10%~20%接合（毛霉）菌病:多见于糖尿病和烧伤病人

4、侵袭性肺部真菌感染的病原普变化ChenKY,etal.Pulmonaryfungalinfection.Chest,2001,1201988~1997对140例确诊肺真菌感染病例分析——曲霉菌57%隐球菌21%念珠菌14%无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率78798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌其它PrevalenceofinvasiveaspergillosisatnecropsyatJWGeotheUniversityHospital,Frankfurt,Germ

5、any(Lancet,2000;335:2076)占尸体解剖的百分比（％）54.84%12.9%3.23%9.68%19.35%国内西南医院尸解资料，(1971-2000)，郝飞教授提供隐球菌毛霉菌念珠菌其它曲菌北京协和医院确诊肺部真菌感染的病原学将2002～2006年诊断的152例肺部真菌感染按新的诊断定义重新分组定植组55例（36%）：念珠菌肺炎50例（91%），曲霉菌3例（5%）拟诊组35例（23%）：念珠菌28例（80%），曲霉菌3例（9%）临床诊断24例（16%）：念珠菌9例（38%），曲霉菌14例（5

6、8％）确诊38例（25%）：肺部真菌感染152例病原普再评价曹彬、蔡柏蔷等.中华结核和呼吸杂志2007，30(4)：279-283念珠菌侵入途径和感染部位C.Parapsilosis近平滑C.Tropicalis热带C.Albicans白念C.Krusei克柔C.Glabrata光滑真菌侵入途径外伤接触常驻真菌条件致病医源性念珠菌和曲菌IFD的高危因素广谱抗生素的应用>4天念珠菌尿(菌落计数>105/ml)应用抗生素>3种念珠菌寄植>2处入住ICU>4天全胃肠外营养(TPN)机械通气>48小时粒细胞减少APCHE

7、II评分>10分中央静脉插管腹腔外科手术皮质类固醇使用免疫功能低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）念珠菌血症的高危因素血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危因素念珠菌血症的发病率(%)TortoranoAMetal.JHospInfect.2002;51(4):297-304侵袭性真菌感染病死率的演变曲菌白念念珠菌血症的发病率和病死率院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率百分比(%)凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌WisplinghoffHetal.CID2003;3

8、6:1103-10侵袭性曲霉菌感染--致死性的真菌感染死亡率％Lancet2000，355:423EJCMinfecdis,1999;23:18-42HSCT受者曲菌病的病死率0102030405060708090100CONNEALLYB.M.T.1990DENNINGR.I.D.1990HERTENSTEINAnn.Hemat.1994MEYERSSem.Oncol.