儿童侵袭性肺部真菌感染的诊治赵顺英

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1、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用培训项目儿童侵袭性肺部真菌感染的诊治赵顺英首都医科大学附属北京儿童医院儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会背景广谱抗菌药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用；各种导管的留置以及呼吸机的普及；对免疫缺陷病和真菌感染诊断水平的提高,临床上儿童侵袭性真菌感染的患病率呈上升趋势。侵袭性肺部真菌感染定义肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位，侵袭性肺部真菌感染（InvasivePulmonaryFungalInfections,IPFIs）指真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染，不包括真菌寄生和过敏

2、引起的肺部病变。IPFIs的诊断IPFIs的诊断采用分级诊断模式，分为三个级别：确诊（proven）临床诊断（probable）拟诊（possible）诊断依据：宿主(危险)因素临床证据微生物学证据组织病理学侵袭性肺部真菌感染诊断—宿主因素宿主因素侵入性操作原发性免疫缺陷病：联合免疫缺陷病、慢性肉芽肿病继发性免疫功能低下基础疾病环境危险因素临床证据（1）发热、咳嗽和肺部体征经抗菌药物治疗无好转或好转后再次出现发热、咳嗽和肺部体征。（2）影像学提示肺部病变经抗菌药物治疗无好转或肺部出现新的非原发病的浸润影。提示侵袭性肺曲霉病的影像学征象早期出现胸膜下密度增高的结节实

3、变影和（或）楔形实变影、团块状阴影，病灶周围可有晕轮征(halosign)；数天后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月形空气征(air-crescentsign)。提示肺隐球菌病的影像学征象免疫功能低下儿童，多见斑片状或大片状实变，单侧或多侧，与其他病原体肺炎难以区别；免疫功能正常的儿童，多见结节状阴影，单发或多发，常位于胸膜下，大小不一；弥漫性粟粒状阴影、肺间质性病变、气管支气管旁淋巴结肿大者等较少见。提示肺念珠菌病的影像学征象结节实质影和（或）大片状实变，少有空洞形成。血行感染或由肺发生播散者，多呈弥漫粟粒状阴影。念珠菌也可引起侵袭性支气管感染，影像学表现同

4、曲霉感染。提示肺孢子菌肺炎的影像学双肺磨玻璃阴影微生物学证据有临床诊断意义的微生物学证据：（1）合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次以上分离到同种真菌；（2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；（4）血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）检测连续2次吸光指数（I）值>0.8或单次I值>1.5；（5）血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性；（6）血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性。微生物学证据有确诊意义的微生物学证据:（1）肺组织真菌培养阳性；（2）胸腔积

5、液真菌培养阳性；（3）血液真菌培养阳性(曲霉和除马尼菲青霉以外的青霉需除外污染)；（4）合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；（5）胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌。组织病理学证据肺组织标本进行组织病理学检查发现真菌感染的病理改变以及菌丝或孢子等真菌成分。诊断级别宿主因素a临床证据微生物学证据组织病理学证据有临床诊断意义有确诊意义确诊++++临床诊断+++拟诊++表IPFIs的分级诊断标准IPFIs的治疗1．一般预防：包括医院感染控制技术措施和抗真菌药物预防。目前儿科公认的抗真菌药物预防适应证为：粒细胞减少的血液系统患儿、造血干细胞移植

6、以及慢性肉芽肿患儿。2．靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如在血液肿瘤和艾滋病患者应用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）预防肺孢子菌肺炎。IPFIs的治疗3．拟诊治疗：高危真菌感染患儿，临床和影像学表现提示真菌感染（拟诊）时，在积极寻找病因同时，应开始经验性抗真菌治疗。常用药物为氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬净。4.临床诊断治疗：即先发治疗，患儿符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征。5．确诊治疗：即靶向治疗，针对确诊患儿，应依据真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.Val

7、ueinHealth.2005;5:26-34儿童常见侵袭性肺部真菌感染的治疗肺念珠菌病病情较轻者或对氟康唑敏感者，首选氟康唑。对耐氟康唑者或病情较重者（合并播散、继发肺部念珠菌病、血流动力学改变等），应用两性霉素B(除外季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌)，可联合5-氟胞嘧啶(5-FC)、或应用卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑。对于克柔和光滑念珠菌感染，如无药物敏感试验的条件，原则上首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑。儿童常见侵袭性肺部真菌感染的治疗侵袭性肺曲霉病可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗。氟康唑对肺曲霉感染无

8、效。两性霉