心力衰竭预防策略

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1、心力衰竭预防策略中国医科大学第一附属医院曾定尹前向泵血功能衰竭肾脏灌注量肾素,血管紧张素II神经内分泌因子激活LV功能交感激活慢性心力衰竭——一种复杂的临床综合征LV后负荷增加,需氧量增加血管收缩凋亡炎症心动过速Na+水潴留醛固酮心力衰竭流行病学美国和西方发达国家冠心病占HF2/3其它高血压扩心病发病率Framingham女性0.14%男性0.23%年龄增加10yHF增加1倍85-94y3%中国（南北方各5个省市）总发病率0.9%男性0.7%女性1.0%北方1.4%南方0.5%中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol,2002;30:450-45

2、4例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他指导性很强，保证患者更规范治疗。对心力衰竭的预防工作影响深远12更加强调早期干预心肌重构，心衰的治疗应从心衰易患期开始心衰疾病过程分为4个阶段临床意义主要危险因素次要危险因素心肌毒性药物接触史明确心力衰竭危险因素指导心力衰竭预防心力衰竭主要危险因素年龄呈增龄性新变化性别男>女高血压病罹患率>正常2-3倍心肌梗死罹患率>正常2-3倍心肌重构糖尿病罹患率>正常2-5倍心脏瓣膜病罹患率上升肥胖胰岛素抵抗氧化应激慢性肾脏疾病心力衰竭次要危险因素大量饮酒罹患风险21%吸烟胰岛素抵抗内皮损伤血管痉挛血脂异常CHD罹患率HF罹患率肾功不全Cr浓度与HF罹

3、患率正相关植物神经紊乱心肌毒性药物接触史阿霉素环磷酰胺5-FU非甾体抗炎药心力衰竭预测因子预测因子检查指标基因学指标检验指标检验指标微蛋白尿（血清白蛋白与肌酐比值>2mg/mmol）HF住院风险3倍高半胱氨酸、胰岛素样生长因子、炎症因子和CRP检验指标HF(症状性,无症状性)LVdysfunction诊断价值敏感性97%特异性84%阴性预测值97%阳性预测值70%鉴别诊断心源性和非心源性呼吸困难HF呼吸困难BNP>400ng/L不支持心衰BNP<100ng/LBNP上升疾病肺栓塞COPD心衰代偿期预后判断BNP上升严重心血管事件和死亡上升BNP下降预后改善脑纳肽(BNP)NT-proBNP

4、(N末端前脑纳肽)更能反映BNP活性正常值<300ng/L排除HF阴性预测值99%50岁以下450ng/L敏感性93%特异性95%50岁以上900ng/L敏感性91%特异性80%检查指标超声心动图LVEF核素心室造影LVEF室壁运动核素心肌灌注显像心肌缺血心肌梗死X线ECGCAG基因学指标单基因突变者大约占所有HF患者的1%对扩心病意义较大线粒体DNA突变导致的心肌细胞供能不足RYR2、Nkx2.5突变导致钙超载，最终导致心肌肥厚，收缩功能下降编码交感神经受体的α2cDel322-325、β1Arg389有望成为重要的心力衰竭基因学指标心力衰竭一级预防内容第一部分防止早期心肌损害第二部分防

5、止心肌进一步损伤预防重点预防心脏疾病特别是冠心病防止早期心肌损害心血管病危险因素的综合治理高危人群防治并举以防为主个体危险度分层改变生活方式饮食肥胖食盐限制禁烟锻炼控制易患因素(血压血糖血脂)循证医学证据北欧辛伐他汀生存试验(4S)4444例有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平均5．4年死亡率降低30%SHEP4736例收缩期高血压年龄＞60岁平均治疗4．5年抗高血压治疗中风危险性降低36％心衰危险性降低49％心肌梗死病史的患者降低发生81％HOPE研究评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响9541例高危患者,随访4年心血管病事件危险性减少22％心血管病死亡率减少25％心肌梗死危险性减少20

6、％脑卒中减少32％严重心衰减少16％防止早期心肌损害控制A组β溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施防止心肌进一步损害针对不同病情患者给予不同干预措施AMI期间溶栓治疗/PTCAAMI恢复期应用ACEI和β-blockerAMI尚未发生HF阿司匹林AF患者维持窦律和控制心室率心动过缓/传导阻滞安置人工心脏起搏器AF或有过栓塞事件病史抗凝治疗(华法林)3.2.1.主要是防止心肌损伤后的恶化主要针对阶段C的患者关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构心力衰竭二级预防心力衰竭二级预防药物治疗ACEI防治心力衰竭应用ACEI(I类建

7、议,证据级别A)不耐受者使用ARB(I类建议,证据级别A）中度心衰和LVEF降低的患者可以用ARB替代ACEI作为一线用药，特别是因其他适应症用ARB的患者（Ⅱ类建议，证据级别A）传统治疗症状持续存在的患者加用ARB（Ⅱ类建议，证据级别B）慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA分类IIIIIIIV利尿剂ACEIβ-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂活动/他汀类*InstageIVuseβ-blockeronlyifpa