舒张性心力衰竭的诊断策略

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1、舒张性心力衰竭的诊断策略舒张性心力衰竭的诊断策略心力衰竭是指心脏因各种疾病、疲劳等因索导致其射血功能减退及水钠潴留，表现为心输出量不能满足周围器官及组织的需要。若以舒张功能减退为主而射血分数正常，可称之为舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure,DHF)oDHF因其可不引起心力衰竭的症状，且目前对舒张性心力衰竭的诊断标准、治疗措施暂未达成一致。本文就DHF的各种诊断方法进行综述。1舒张性心力衰竭的概念舒张性心力衰竭又称射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)或射血分数正常的心力衰竭(HFNEF),其主要发病机制是左室舒张减慢及心肌僵硬度增加，

2、因心室松弛功能障碍或心室僵硬的增加导致冋心血量不足。目前常用几种不同的标准来进一步定义DHF,主要包括：①Zile等认为通过测定舒张功能的指标仅可确认存在DHF,却无法诊断DHFo左室舒张功能障碍对诊断DHF不是必须的，同时符合心力衰竭的症状、体征且LVEF>50%即可诊断DHF。②2007年ESC专家共识提出有心力衰竭的症状或体征；左室射血分数(LVEF>50%),左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97ml/m2；存在左室舒张、充盈障碍的证据。③中国心力衰竭诊治指南(2014)[1]指出，DHF的诊断标准包括：典型的心力衰竭的症状和体征；LVEF正常(

3、>45%)；多普勒超声检查提示左心室舒张障碍且未发现心脏瓣膜病变，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等。2舒张性心力衰竭的诊断方法因为DHF与收缩性心力衰竭的临床症状无明显差异。故对于DHF患者不能单纯根据病史、体征、心电图或心脏彩超等进行诊断，必须基于舒张功能的测定。然而DHF因与收缩性心力衰竭患者的病史、体检、心电图、胸片相似，临床诊断较为困难。故目前主耍依靠7末端脑利钠肽前体(NT-proBNP)/B型钠尿肽(BNP)及心脏彩色超声多普勒技术来协助诊断，而通过传统的血流频谱超声多普勒技术测量二尖瓣舒张早期血流峰速度(E)诊断HFpEF的特异

4、性不到70%,仍有相当一部分DHF患者被遗漏。但是，由于计算机技术的发展，图像质量也不断提高，组织多普勒技术(TDI)逐步成为评价心脏舒张功能的主要手段。冃前临床上常用BNP/NT-proBNP>频谱多普勒/组织多普勒超声、心导管检查等方法来诊断舒张性心力衰竭及评估其预后。2.1BNP/NT-proBNPBNP因首先于1988年从猪脑中分离出來而得名。因心室张力及左室舒张末压(LVEDP)升高，心肌细胞负荷增加，从而分泌的…种肽类激素［2］,是诊断心力衰竭及评估心衰程度的重要方法。BNP与NT-proBNP有同源性，具有排钠、排尿、舒张血管以及拮抗RAAS

5、和交感系统的作用。虽然NT-proBNP无生理活性，但较BNP其半衰期更长、灵敏度更高、变异性更小、稳定性更好，故临床实用价值更大。Tschope等［3］对68例有症状且LVEF>50%的单纯DHF患者和50例左心室功能正常者进行检查，同吋测定血浆NT-proBNP浓度。结果发现NT-proBNP浓度水平在DIIF患者中明显升高，LVEDP及肺毛细血管楔压(PCWP)与NT-proBNP保持强相关性，LVEDP和PCWP均能反映左室充盈能力。在PerssonH等［4］的CHARM-Preserved研究中，观察因心脏疾病住院及且心脏收缩功能正常的患者。此后

6、以心脏超声来衡量上述的患者时，发现仅仅有一半的病患有舒张功能不全，因此客观的证据如左心房扩大,BNP水平的上升，均可帮助确诊舒张性心力衰竭。另夕卜，在CIIARMES研究［5］中，共纳入了181例NYHA分级II-IV级且LVEF>40%的心力衰竭患者，测定BNP、NT-proBNP及左心房容积指数(LAVI),结果显示BNP>100pg/ml或NT-proBNP〉600pg/nil均为HFNEF患者舒张功能障碍的独立预测因子。其中NT-proBNP是最强的多因素独立预测因了。故2007年中国成人心力衰竭指南推荐将BNP/NT-proBNP作为心衰的诊断和

7、预后指标，在2013年ACC/AHA心力衰竭指南中对心衰诊断和预后评估的推荐级别均为I级。通过测定BNP/NT-proBNP有助于协助明确诊断DHF,有心功能不全但LVEF止常者，特别是单纯的舒张性心力衰竭患者，同时可用于评估药物治疗后的疗效。NT-proBNP与患者心脏舒张功能障碍的程度呈正比，可指导临床对早期心力衰竭患者进行干预。2.2血流频谱多普勒超声Kitabateket首次应用多普勒超声评价左室舒张功能，因为其非侵入性、简便且与有创检查有良好的相关性，从而被广泛应用。最常用的指标包括：二尖瓣舒张早期血流峰速度(E值)、E/A比值(舒张早期与舒张晚

8、期的血流峰速度之比)、E峰减速吋间(Decel-erationti