儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断治疗指南

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1、儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断治疗指南中华医学会儿科学分会肾脏病学组一、前言乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV—associatedglomendonephritis，HBV—GN)是我国儿童常见的继发性肾小球疾病之一，也是儿童期膜性肾病的主要病因。为进一步规范HBV-GN的诊断和治疗，2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海召开了研讨会，制定了乙型肝炎病毒相关肾炎的诊断、治疗方案(草案)。2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上，参考国内外最新研究成果，按照循证医学的原则，修订本指

2、南。二、HBV—GN的定义HBV—GN指由慢性乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病，临床上以不同程度蛋白尿为主要表现，可伴有镜下血尿。五、流行病学1．发病率：HBV-GN的发生与HBV感染密切相关，HBV-GN的发病率也大致与HBV感染率高低相平行。儿童免疫功能尚未发育完善，HBV-GN发病率明显高于成人。2．乙肝疫苗接种影响：我国儿童HBV感染率在1992年乙肝疫苗纳入儿童计划免疫后显著降低。六、病理1．病理类型分布：儿童HBV-GN的病理改变以膜性肾病(MN)为特征，膜增生性肾小球肾炎是次常见的病理改

3、变，其他病理类型少见，与成人HBV-GN病理改变多种多样有区别。2．非典型膜性肾病：HBV·GN的MN的病理特征与原发MN不同，为“非典型膜性肾病”，常伴一定程度系膜增生，肾小球基底膜增厚呈链环状但钉突不显著。除C3、IgG沉积外，也常有IgM、IsA、CA及Clq沉积，可出现“满堂亮”现象，呈颗粒样沉积，沿毛细血管襻分布，也可见于系膜区”⋯。3．HBV抗原沉积HBV—DNA在肾小球内系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、肾小管、肾间质和血管均有不同程度的分布。七、临床表现1．临床特点：多在2—12岁发病，平均年龄为6岁

4、，男童显著多于女童，可高达90％.临床大多表现肾病综合征(73％)，有一些表现为非肾病范围蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿、高血压和肾功能不全较少。大多无肝脏病症状，有近半数患儿丙氨酸氨基转移酶升高。约半数患者c3降低，下降程度较轻。2．血清学检查：血清学检查约3／4患儿为HBsAg、HBeAg、核心抗体(HBcAb)阳性(俗称大三阳)，其余为HBsAg、HBeAb和HBcAb阳性(俗称小三阳)，个别为HBsAg或HBsAg伴HBeAg阳性。八、诊断标准确诊仍依赖肾活检1．血清乙肝病毒标志物阳性：大多数为HBsAg、H

5、BeAg和HBcAb同时阳性(俗称大三阳)，少数为HBsAg、HBeAb和HBcAb同时阳性(俗称小三阳)，个别血清HBsAg阴性但HBV-DNA阳性[B]。2．患肾病或肾炎并除外其他肾小球疾病：大多数表现为肾病综合征，少数表现为蛋白尿和血尿[B]。3．肾小球中有1种或多种HBV抗原沉积：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在肾小球沉积[B]。4．肾脏病理改变：绝大多数为膜性肾炎，少数为膜增生性肾炎和系膜增生性肾炎[B]。确诊标准为：①同时具备上述第l、2和3条依据；②同时具备上述第l、2条依据，并且第4条依

6、据中为膜性肾病；③个别患者具备上述第2和3条依据，血清乙肝病毒标志物阴性也可确诊。九、治疗(一)一般治疗由于儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎有一定的自发缓解倾向，轻症患儿推荐采用利尿消肿、抗凝等一般对症治疗也有可能获得缓解。(二)抗病毒治疗1．抗病毒治疗是儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗方法[A／I]：抗病毒治疗适合血清HBV—DNA≥10’拷贝／ml(HBeAg阴性者血清HBV．DNA≥10'拷贝／m1)伴血清ALT上升超过正常上限的2倍患者。存在大量蛋白尿，血清ALT水平在正常上限的2倍内，但HBV-DNA≥1

7、05拷贝／ml也可考虑抗病毒治疗2．对儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎推荐采用重组干扰素抗病毒治疗[A／I]：(1)疗效的预测因素：有下列因素者常可取得较好的病毒学应答：①治疗前高丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平；②HBV—DNA<2×108拷贝／ml；③女性；④病程短；⑤非母婴传播；⑥对治疗的依从性好。其中治疗前HBV．DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素[A／I]。(2)监测和随访：治疗前应检查肝肾功能、血常规、血糖、甲状腺功能、尿常规和尿蛋白定量，血清病毒学指标包括HBV—DNA基线水平；开始治疗后的

8、第1个月，应每1—2周检查1次血常规，以后每月检查1次；血肝肾功能包括ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)等每月检查1次，正常后3个月1次；血清病毒学指标包括HBV．DNA和甲状腺功能每3个月检查1次；并定期评估精神状态，直至治疗结束。(3)治疗剂量和疗程：儿童推荐剂量每次3—6MU／m2(≤10MU／m2)，每周皮下或肌注3次，疗程至少3个月。高剂量、长时间(12个月)