胆道镜、钬激光在经腹腔镜治疗胆总管结石中的应用

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1、胆道镜、钬激光在经腹腔镜治疗胆总管结石中的应用来源：创新医学网　　作者：曹健,陈伟力,罗钢,刘合春                 作者单位：江西省九江市第一人民医院肝胆外科,232000　　【摘要】目的探讨胆道镜、钬激光在腹腔镜治疗胆总管结石的应用价值及注意事项。方法运用腹腔镜胆总管切开取石术的手术方式，行胆总管切开取石、T管引流或者一期缝合，术中结合了胆道镜、钬激光有选择性的对46例胆总管结石患者进行治疗，行胆总管切开取石、T管引流或者一期缝合，观察取石的成功率和有无术后、远期并发症。结果手术均获成功，无中转开腹，术后胆总管无

2、残留结石。结论选择合适的病例，胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗胆总管结石是可行、安全有效和微创的。　　【关键词】胆总管结石,腹腔镜术,胆道镜检查,钬激光　　随着微创技术的发展，目前治疗胆囊结石并胆总管结石的术式有：腹腔镜胆囊切除术(LC)联合经内镜Oddis括约肌切开取石术(EST)和腹腔镜胆总管切开取石术(LCD)两种术式。LC联合EST理论上是合理的微创治疗方法，固然无胆漏和胆管缝合区狭窄的危险，但EST的潜在问题如可能出现胰腺炎、肠穿孔、出血等重大并发症，而且EST永久性破坏了乳头括约肌功能，术后常并发返流性胆管炎及再生结石，反

3、复胆管炎亦增加癌变的几率等，也使得对这种治疗方法带来犹豫。作者倾向于选择Lc+腹腔镜胆总管切开取石术(LCD)手术方案。我们于2009年8月至2011年6月有选择地施行(LCD)治疗胆总管结石46例，效果比较满意。现报道如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料　　本组46例中男12例，女34例。32～76岁，平均42岁。胆囊结石合并胆总管结石38例，单纯胆总管结石8例。入院查体12例有不同程度的黄疸。病因主要有继发性胆总管结石，其中合并胆源性胰腺炎4例，急性胆管炎2例。均采用了控制病情后择期手术治疗。胆总管内径范围约为1.2～2.

4、5cm。术前影像诊断主要依据腹部B超，磁共振胆胰管造影(MRCP)等，术前肝功能均调整为ChildA级。术后影像诊断主要依据腹部B超、T管逆行胆管造影等。　　1.2主要仪器　　全套腹腔镜器械(Olympus)，全套胆道镜系统(PENTAX),钬激光(Holmium：YAGLaser)。　　1.3手术方法　　采用气管插管全身麻醉，置导尿管，术前使用抗生素，患者体位、术者站位及穿刺孔选择基本同LC(四孔法)。腹腔镜下常规解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，钛夹夹闭并离断胆囊动脉，距胆总管约0.5cm处夹1枚钛夹或可吸收生物夹，防止小结

5、石落人胆总管，暂不切除胆囊，将胆囊底部向膈肌方向顶起，充分显露胆总管，拉紧胆囊管，分离肝十二指肠韧带前浆膜组织，显露胆总管，穿刺证实为胆总管后纵行切开胆总管前壁1～2cm，用抓钳取石或用连接输液瓶的输液管由剑突下套管进入胆总管，用温盐水冲洗胆道系统，冲出碎石装袋，泥沙样结石可用吸引器吸除，较大的结石可经推挤自胆总管切口取出[1]。然后将纤维胆道镜置入胆总管进一步探查，并用网篮取石。对于嵌顿于壶腹部的巨大结石或网篮不能取出的胆管结石，可以接入钬激光进行碎石，然后用网篮取出。对于单发胆总管结石或确认已取净结石，且胆道无狭窄时4-0可吸

6、收无损伤缝线直接I期间断缝合胆总管切口。不适合I期缝合者置入“T”管引流，缝合胆总管。常规放置腹腔引流管连同“T”管于右上腹引出。　　2结果　　本组手术46例获成功，3例中转开腹，均因胆囊炎症重，组织粘连致三角结构不清，肝十二指肠韧带结构不清。手术时间70～180min，平均110min。术后经造影或胆道镜检查，无胆总管残石。　　3讨论　　胆总管结石病因复杂，手术种类多，术后残留结石率和结石复发率均较高。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜联合胆道镜为治疗胆总管结石提供了新的手段。目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆管结石主要有以下两种方法：腹

7、腔镜胆总管切开取石“T”形管引流术(1aparoscopiccholedocholithotomyplusT—tubedrainage，LCTD)，LC术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石(1aparoscopicCOB—mOBbileductexploration，LCDE)[2]。上个世纪80年代兴起的EST技术，近年与LC结合在治疗胆道结石上亦取得了较好的效果。不足之处是其并发症相对较多，发生率在10%左右，严重并发症如胰腺炎、肠穿孔、出血等占有较高比例[3]。我们采用腹腔镜联合胆道镜、钬激光技术，创伤轻，对胆道损伤

8、小，利用胆道镜直视下取石，避免了开腹手术取石钳、刮匙对胆道的机械性损伤，而且结石取净率高，并发症少，而手术效果与开腹手术相当。随着微创技术在胆道领域中的应用及发展，胆道镜术中取石后I期缝合胆总管取得了良好效果。本组有6例为胆总管单发结石，术中胆道镜