安立泽病例分享ppt课件

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1、ICU高龄鼻饲患者血糖管理病史摘要男，赵**，84岁，因“反复咳嗽、咳痰15余年，发热伴意识障碍2天”于2015年7月10日入科。查体：意识呈浅昏迷状，T38.7℃，P138次/分，R36次/分，BP74/36mmHg，血氧饱和度78%（吸氧10L/min），BMI17.8kg/m2，眼睑水肿，颈静脉无充盈，心界向左下扩大，心率138次/分，节律整齐，双肺可闻及多量细湿罗音和哮鸣音，肠鸣音减弱，四肢皮温降低，双下肢可见花斑。既往病史：“高血压病”30余年；“冠心病史”20余年；“糖尿病”13年，目前使用胰岛素控制血糖（诺和灵30R早20iu、晚18iu）;诊断“老男性痴呆”8年。

2、入科辅助检查血常规：白细胞计数18.55*10^9/L↑、红细胞计数3.63*10^12/L↓、血红蛋白浓度98g/L↓、红细胞压积31.30%↓、血小板计数229*10^9/L、中性粒细胞比率96.20%↑、中性粒细胞绝对值17.84*10^9/L↑。生化：内生肌酐清除值41.20ml/min↓、肌酐156.00umol/L↑、白蛋白31g/L↓,前白蛋白102mg/L↓、超敏C反应蛋白243.7mg/L↑、降钙素原15.08ng/ml↑、糖化血红蛋白：7.2%↑；血糖（随机）19.8mmol/L↑。血气分析：酸碱度7.14↓、二氧化碳分压89.00mmHg↑、氧分压44.00

3、mmHg↓、乳酸3.4.mmol/L↑、氧饱和度78.00%↓。床旁胸片：1、双肺纹理稍增多，模糊，双肺见片絮影，炎性病灶可能；2、主动脉弓钙化，心影稍大；3、右侧肋膈角稍模糊，不除外胸腔积液。入科诊疗诊断重症肺炎II型呼吸衰竭；多器官功能障碍综合征；2型糖尿病；高血压病2级（很高危组)；冠心病心功能III—IV级慢性肾功能不全；老年性痴呆。目前治疗气管插管，呼吸机辅助呼吸；补液、升压，维持内环境稳定；抗感染、抗炎、保护胃黏膜、控制血糖等对症支持治疗。目前情况治疗后自主血压鼻饲饮食器官功能恢复气管切开下一步血糖管理血糖目标？治疗方案选择？HbA1c<7.5%适用于预期生存期>10

4、年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险HbA1c<8.0%适用于预期生存期>5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险HbA1c<8.5%如有预期寿命<5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至<8.5%，尚需避免严重高血糖（>16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平<11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标）血糖目标老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）中国严重脓毒症治疗指南（2014）伴有高血糖（连续两次血糖＞10mmol/L）的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10mmol/L，并建议采用

5、规范化（程序化）血糖管理方案。（1A）治疗原则运动锻炼合理饮食药物治疗鼻饲糖尿病专用营养配方药物选择具体药物分析二甲双胍如果eGFR<45ml/min二甲双胍则不能使用。双胍类药物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。a-糖苷酶抑制剂胃肠道不耐受。DPP-4抑制剂主要降低餐后血糖，低血糖风险很小，耐受和安全性比较好，不增加体重，对于老年患者有较多获益。一线药物具体药物分析胰岛素促泌剂磺脲类：对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大。格列奈类：为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。格列酮类有增加体重

6、、水肿、加重心力衰竭、骨折的风险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。胰岛素短效预混胰岛素长效二线药物安立泽+胰岛素沙格列汀联合胰岛素治疗Effectofsaxagliptinasadd-ontherapyinpatientswithpoorlycontrolledtype2diabetesoninsulinaloneorinsulincombinedwithmetformin.Barnett,AH.CurrMedResOpin.2012,28(4):513-523.Saxagliptinadd-ontherapytoinsulinwithorwithoutmetforminf

7、ortype2diabetesmellitus:52-weeksafetyandefficacy.Barnett,AH.ClinDrugInvestig.2013,33(10):707-717.安慰剂导入期(4周)短期治疗(24周)随机分组(2:1)，并按入组时二甲双胍使用情况分层安慰剂+胰岛素,使用或不使用二甲双胍开始研究药物治疗;继续稳定剂量的胰岛素治疗补救治疗*基于研究方案设定的标准空腹血糖过高在第4和第6周大于240mg/dL(13.3mmol/L)在第8周大于>220m