设置医疗机构申请书（示样）

《设置医疗机构申请书（示样）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、设置医疗机构申请书（示样）被申请机关:XX县卫生和计划生育局设置单位（人）：张三地址：贵定县XX镇XX路XX号联系人：张三联系方式：139XXXXXXXX申请核定项目类别：诊所名称：XX诊所选址：XX镇XX路XX号所有制形式：私人经营性质：营利性床位（牙椅）：2张（观察床）服务对象：社会诊疗科目：内科投资总额：XX万元其他提交文件目录：⑴设置申请书；⑵设置可行性研究报告；⑶选址报告和建筑设计平面图；⑷申请人身份证复印件；⑸申请人医师资格证书复印件；⑹申请人医师执业证书复印件。⑺⑻设置单位（人）：张三（章）XXXX年XX月X

2、X日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床

3、位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。