设置医疗机构申请书

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1、设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人)：地址：申请核定内容类别：名称：选址：所有制形式：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位(人)：（章）年月日6医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构代码申请日期年月日批准文号字（）第号6中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机构申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统

2、发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，史能填一个。4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象填写要求同4。6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填[与其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下

3、设置下级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗

4、、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年诊诊疗人次总数门诊医疗费包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计

5、算公式：上一年全年住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日6表1：医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市区属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市

6、属（5）县（旗）属（6）街道办事处（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话：传真：邮编：□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注6表2-1：医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“

7、√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注6口01．预防保健科口02．全科医疗科口03.内科口03．01呼吸内科专业口03．02消化内科专业口03．03神经内科专业口03．04心血管内科专业口03．05血液内科专业口03．06肾病学专业口03．07内分泌专业口03．08免疫学专业口03．09变态反应专业口03．10老年病专业口03．11其他口04.外科口04．01普通外科专业口04．02神经外科专业口04．03骨科专业口04．04泌尿外科专业口04．05胸外科专业口04．06心脏大血管外科专业口04．0

8、7烧伤科专业口04．08整形外科专业口04．09其他口05．妇产科口05．01妇科专业口05．02产科专业口05．03计划生育专业口05．04优生学专业口05．05生殖健康与不孕症专业口05．06其他口06．妇女保健科口06．01青春期保健专业口06．02围产期保健专业口06．03更年期保健专业口06．04妇女心理卫生专业口06．05妇女营养专业口06．06其他口07．儿科口07．01新生儿专业口07．02小儿传染病专业口07．03小儿消化专业口07．04小儿呼吸专业口07．05小