设置医疗机构申请书

《设置医疗机构申请书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目11投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）（章）年月日写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细

2、地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。11设置医疗机构可行性研究报告申请单位：申请日期：11申请单位名称所有制形式主要负责人姓名年龄专业学历身份证号法人或法人代

3、表年龄学历身份证号选址联系电话1、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径：5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：6、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：117、拟设医疗机构的仪器、设备配备：8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设

4、施情况11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）：12、拟设医疗机构的投资预算：13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：（1）学历证书、户口簿、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化1

5、0-13项可行性研究报告内容。11医疗机构选址报告申请医疗机构名称法人主要负责人地址电话1、选址的依据：2、选址所在地区的环境和公用设施情况：3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：114、占地和建筑面积：医疗机构的建筑设计平面图、功能布局图北比例：1：西东南11单位名称：备注：1.平面图的室间分隔和功能分区应标明尺寸；2.标明诊室、治疗室、处置室、输液室、妇检室、注射室等室间的名称；3.标明诊桌、洗手池、处置台、药柜等主要物品的摆放位置；4.核准的图纸不得擅自改动，执业登记按图

6、纸验收。拟聘用人员名单11姓名性别年龄学历类别职称医师资格类别执业科目11设置医疗机构审核意见表名称：西乡县看选址：西乡县城北街道办处二里社区看守所院内床位(牙椅)：0服务对象：内部服务方式：门诊所有制形式：集体经营性质：非营利性诊疗科目：全科医疗科11法定代表人(主要负责人：备注:主管局受理股（室）意见签字:年月日主管局分管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日11