医疗机构设置申请书（样表）.doc

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1、批准文号：（武新管）卫医准字（2×××）第（×××）号医疗机构设置申请书设置单位（人）：××××（盖章）筹建负责人（代表人）签字：×××申请日期：××××年×月×日湖北省卫生厅制设置单位（人）×××电话：130××××××地址：×××××××××邮编：43××××类别：门诊部/诊所/医务室名称：×××××选址：×××××××占地面积：×m2建筑面积：×m2建筑面积中业务用房面积：×m2所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（1）床位数：×张牙椅数：×张服务对象⑴社会⑵集体⑶境外人员⑷社会＋境外人员（1）服务半径：×公里服务人口：×万人投资总额：×万元投资方

2、式：×资金来源：自筹/××负责人姓名：××性别：男/女出生年月：×××职务：××最高学历：××专业：××职称：×××人员情况分类正高副高中级师级士级其他医生护理人员医技人员医疗机√构诊疗科目申报表表2-1请在（）中划“√”代码诊疗科目备注（）01.预防保健科（）02.全科医疗科（）03.内科（）03.01呼吸内科专业（）03.02消化内科专业（）03.03神经内科专业（）03.04心血管内科专业（）03.05血液内科专业（）03.06肾病学专业（）03.07内分泌专业（）03.08免疫学专业（）03.09变态反应学专业（）03.10老年病专业（）03.11其他（）0

3、4.外科（）04.01普通外科专业（）04.01.01肝脏移植项目（）04.01.02胰腺移植项目（）04.01.03小肠移植项目（）04.02神经外科专业（）04.03骨科专业（）04.04泌尿外科专业（）04.04.01肾脏移植项目（）04.05胸外科专业（）04.05.01肺脏移植项目（）04.06心脏大血管外科专业（）04.06.01心脏移植项目（）04.07烧伤科专业（）04.08整形外科专业（）04.09其他（）05.妇产科（）05.01妇科专业（）05.02产科专业（）05.03计划生育专业（）05.04优生学专业（）05.05生殖健康与不孕症专业（）

4、05.06其他（）06.妇女保健科（）06.01青春期保健专业（）06.02围产期保健专业（）06.03更年期保健专业（）06.04妇女心理卫生专业（）06.05妇女营养专业（）06.06其他代码诊疗科目备注（）07.儿科（）07.01新生儿专业（）07.02小儿传染病专业（）07.03小儿消化专业（）07.04小儿呼吸专业（）07.05小儿心脏病专业（）07.06小儿肾病专业（）07.07小儿血液病专业（）07.08小儿神经病学专业（）07.09小儿内分泌专业（）07.10小儿遗传病专业（）07.11小儿免疫专业（）07.12其他（）08.小儿外科（）08.01小

5、儿普通外科专业（）08.02小儿骨科专业（）08.03小儿泌尿外科专业（）08.04小儿胸心外科专业（）08.05小儿神经外科专业（）08.06其他（）09.儿童保健科（）09.01儿童生长发育专业（）09.02儿童营养专业（）09.03儿童心理卫生专业（）09.04儿童五官保健专业（）09.05儿童康复专业（）09.06其他（）10.眼科（）11.耳鼻咽喉科（）11.01耳科专业（）11.02鼻科专业（）11.03咽喉科专业（）11.04其他（）12.口腔科（）12.01牙体牙髓病专业（）12.02牙周病专业（）12.03口腔粘膜病专业（）12.04儿童口腔专业（

6、）12.05口腔颌面外科专业（）12.06口腔修复专业（）12.07口腔正畸专业（）12.08口腔种植专业（）12.09口腔麻醉专业（）12.10口腔颌面医学影像专业（）12.11口腔病理专业（）12.12预防口腔专业（）12.13其他（）13.皮肤科（）13.01皮肤病专业（）13.02性传播疾病专业（）13.03其他医疗机构诊疗科目申报表表2-1请在（）中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注-5-（）14.医疗美容科（）14.01美容外科（）14.02美容牙科（）14.03美容皮肤科（）14.04美容中医科（）15.精神科（）15.01精神病专业（）15.0

7、2精神卫生专业（）15.03药物依赖专业（）15.04精神康复专业（）15.05社区防治专业（）15.06临床心理专业（）15.07司法精神专业（）15.08其他（）16.感染性疾病科（）16.01肠道传染病专业（）16.02呼吸道传染病专业（）16.03肝炎专业（）16.04虫媒传染病专业（）16.05动物源性传染病专业（）16.06蠕虫病专业（）16.07其他（）17.结核病科（）18.地方病科（）19.肿瘤科（）20.急诊医学科（）21.康复医学科（）22.运动医学科（）23.职业病科（）23.01职业中毒专业（）23.02尘肺专业（）23.03放射病专业