设置医疗机构申请书样表

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1、设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:黔西县卫生和计划生育局设置单位（人）：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）卫生室/黔西XX医院地址：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）XX组（XX路）联系人：医疗机构法人（主要负责人）联系方式：座机或手机号申请核定项目类别：村卫生室（综合医院）名称：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）卫生室/黔西XX医院选址：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）XX组（XX路）所有制形式：全民（村卫生室填集体）/私人经营性质：非政府举办非营利性/营利性床位（牙椅）：实际床位数（XX张）服务对象：社会诊疗科目：医院填：妇幼保健科、儿科、内科、

2、外科、急诊医学科、康复医学科、中医科、医学检验科、医学影像科卫生室填：预防保健、全科医疗投资总额：填注册资金（如5万元）其他：提交文件目录：1.设置医疗机构申请书2.设立医疗机构的可行性研究报告3.拟选址报告和标明比例的建筑设计平面图4.县局审核意见5.医院法定代表人任职证明与签字表以及身份证复印件6.医院负责人身份证复印件及医师资格证和执业证原件及复印件7.资信证明8.规定需要提供的其他材料设置单位（人）：（章）年月日6填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个

3、人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。6设置医疗机构审核意见表名称：黔西县XX

4、乡镇（街道）XX村（社区）卫生室/黔西XX医院选址：黔西县XX乡镇（街道）XX村（社区）XX组（XX路）床位（牙椅）：实际床位数（XX张）服务对象：社会服务方式：医疗卫生所有制形式：全民（村卫生室填集体）/私人经营性质：非政府举办非营利性/营利性诊疗科目：医院填：妇幼保健科、儿科、内科、外科、急诊医学科、康复医学科、中医科、医学检验科、医学影像科卫生室填：预防保健、全科医疗法定代表人（主要负责人）：医疗机构法人（主要负责人）姓名备注：6初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长审批签字：年月日6医疗机构法定代表人签字表姓名法人姓名职务院长（室长）人事关系

5、所在单位医疗机构名称电话座机或手机号工作单位地址医疗机构设置地址电话座机或手机号家庭住址具体家庭住址电话座机或手机号签字（法人亲笔签字）年月日人事关系所在单位（单位公章）(章)年月日身份证复印件:本医疗机构印章:（申请设置医院或村卫生室盖章）法定代表人印章:（法人印鉴）年月日6医疗机构法定代表人任职证明黔西县卫生和计划生育局：兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：522423xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定

6、代表医疗机构行使职权。兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）[乡镇（街道）卫生院（卫生服务中心)]年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。6