设置医疗机构申请书(样表)

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1、设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局设置单位（人）：各乡镇卫生办公室地址：医疗机构具体设置地址联系人：医疗机构法人或经办人员联系方式：座机或手机号申请核定项目类别：卫生院（或村卫生室）名称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室）选址：医疗机构具体设置地址所有制形式：全民（村卫生室填集体）经营性质：政府举办非营利性床位（牙椅）：实际床位数服务对象：社会诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊

2、疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗）投资总额：填注册资金其他：提交文件目录：1.设置医疗机构申请书2.医疗机构法定代表人签字表3.医疗机构名称申请审核核定表4.医疗机构法定代表人任职证明5.资信证明设置单位（人）：（章）年月日填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机

3、构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构法定代表人签字表姓名法人姓名职务院长（室长）人事关系所在单位医疗机构名

4、称电话座机或手机号工作单位地址医疗机构设置地址电话家庭住址电话签字（法人亲笔签字）年月日人事关系所在单位(章)（单位公章）年月日身份证复印件:本医疗机构印章:（申请设置卫生院或村卫生室盖章）法定代表人印章:（法人印鉴）年月日医疗机构名称申请审核核定表申请单位（人）：肃州区xx乡镇卫生院（卫生室）（章）（单位公章）地址：医疗机构设置地邮编：电话：申请单位（人）申请医疗机构名称为：肃州区xx乡镇卫生院（卫生室）申请理由：《医疗机构执业许可证》到期换证申请单位（人）上级主管部门意见：（章）（乡镇卫生办公室

5、盖章）签字：年月日卫生行政部门核定名称：年月日卫生行政部门主管科室意见：签字：年月日卫生行政部门主管领导核批：签字:年月日卫生行政部门局长核批：签字：年月日医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗

6、机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。资信证明设置单位（人）乡镇卫生院或村卫生室名称地址医疗机构设置地址资金总额固定资金：万元，流动资金：万元。固定资金来源构成和数额单位自筹及国家项目配备金额：万元流动资金来源和数额业务收入、上级财政补助金额：万元主管财务单位证明（章）（卫生院由财务结算中心盖章，村卫生室由各村委会盖章）负责人签字：年月日财政部门或其认定部门意见审查意见：（章）负责人签字：年月日附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注

7、：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。