西安市雁塔区人工终止妊娠审批表

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1、西安市雁塔区人工终止妊娠审批表申请人姓名出生年月怀孕胎次怀孕周数身份证号码前一子女状况姓    名申请人住址性    别出生年月孩    次生产情况顺产、剖腹婚姻状况丈夫姓名身份证号申请理由及依据申请人签名：                                年     月    日单位或村（居）委会初步意见申请人属于意外怀孕、计划外     胎、医学指征类。                                               （盖 章）计生专干签字：                     

2、        年    月    日乡镇、街道初审意见                                                   （盖 章）计生办负责人签字：                             年    月     日区县计生局审核意见 （盖 章）区县负责人签字：                           年    月    日注：1.此表一式四份，区、乡（街）、村（社区）、医院各执一份；    2.请按照实际情况在顺产、剖腹、意外怀孕、计划外     胎、医学指征等处

3、划√号。