0072 临床药师参与救治1例肾功不全合并重症肺炎患者病

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1、临床药师参与救治1例肾功不全合并重症肺炎患者病例分析童卫杭刘丽宏陈慧高文静杨润涛（第二炮兵总医院药学部100088，北京）摘要本病例源自我院会诊病例，通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后，确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗。本例患者治疗中的难点包括：①肾功能不全患者如何纠正和改善肾功能以及如何合理使用药物②重症感染与全耐药细菌如何合理使用抗生素。经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L，重建了机体免疫系统的稳定，纠正水、

2、电解质及酸碱失衡，为患者下一步综合治疗提供条件。同时本病例对全耐药鲍曼不动杆菌在药物选择和优化使用方法从理论到实践在临床上得到了验证，即对于鲍曼不动杆菌感染，即使是全耐药情况下，β-内酰胺酶抑制剂加碳青霉烯抗生素仍是最好的选择，尤其是美罗培南作为时间依赖性抗生素，对美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌感染可以通过延长给药时间，可明显增加其抗菌效能。关键词CRRT、美罗培南、多药耐药鲍曼不动杆菌、重症肺炎、治疗随着国家医疗改革的深入，社会医疗保障体系的逐步完善，社会对临床合理用药的需求越来越强烈。临床也越来越需要药师参与监控用药安全与疾病的救治过程，成为疑难重症疾病救治团队中的一

3、员，对提高抢救的成功率将起到积极的作用。现结合一例肾功不全合并重症肺炎患者的用药情况进行监护，探讨临床药师在医疗救治团队中的作用。1病例资料患者，男，85岁，因“胸闷、憋气5年，再发伴伴气短12h”入院。5年前无明显诱因出现胸闷、憋气、无胸痛及心慌，安贞医院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”住院治疗（未行介入治疗），好转出院，之后偶有胸闷、憋气发作但程度较轻。患者于12小时前，无明显诱因又一次出现胸闷、憋气、伴气短，无胸痛及大汗，送我院急诊科，经心电图检查，以“急性冠脉综合症”收入院。患者既往有高血压史20年、前列腺增生10年、慢性肾功能不全5年、睡眠呼吸暂停综合症、

4、脑梗塞病史5年病史。入院查体：血压：125/75mmHg，心率74次/分。血常规：WBC11.21*109/L，N84.9%。胸片示右下肺炎。6生化指标提示肝肾功能异常。心电图检查示完全性左束支传导阻滞。诊断：1.冠心病1.1陈旧性前壁心肌梗死1.2心律失常-完全性左束支传导阻滞2.肺炎3.高血压（3级）4.慢性肾功能不全4.1高钾血症5.陈旧性脑梗塞6.前列腺增生症7.肝功能异常。入院后给予积极对症治疗：扩冠、急性期抗血小板聚集、抑制胃酸分泌、间断降压、保肝、润肠等；抗感染治疗：先后给予头孢唑肟钠+莫西沙星，亚胺培南西司他丁（泰能），病情未得到控制，后该用利奈唑胺、

5、美罗培南、舒巴坦，同时采用恰当的给药方法，白细胞21.5×109/L从降至正常，体温从39.5恢复正常。经临床药师建议行CRRT治疗，迅速清除体内细菌毒素；血清肌酐从473mmol/L降至150mmol/L。患者经历脱呼吸机、拔除胃管，住院35天后痊愈出院。2临床药学监护过程临床药师通过了解患者的用药史，药物及食物的过敏史，明确患者的诊断后。确定患者目前病情比较危重，药物治疗主要涉及慢性肾功能不全患者如何合理使用药物、重症肺炎如何抗感染治疗以及营养支持等。2.1肝肾功能状况评估入院后查尿素氮21.3mmol/L、肌酐413.7μmol/L、ALT288U/L，K+5.

6、78mmol/L，提示肝肾功能异常、血电解质紊乱。经计算患者肾肌酐清除率约为10ml/min，属严重肾衰竭（肾功能失代偿），应尽快纠正肝肾功能。2.2改善肝肾功能的治疗方案与监护在讨论治疗方案时，临床药师提出给患者实行连续性肾脏替代治疗（CRRT），由于患者目前病情危重，体内产生的毒素和有害炎性因子很难快速经过肾脏排出，同时外界又给予许多治疗药物，加重了肾脏的负担，单依靠肾脏本身代偿功能不能扭转病情危重状况。CRRT的临床应用指征包括：少尿(尿量<200m/12h)；无尿(尿量<50ml/12h)；由于代谢性酸中毒导致的严重酸血症(pH<7.11)；氮质血症(血清尿素

7、氮>30mmol/L)；高钾血症(血钾>6.5mmol/L或血钾快速上升)；严重的钠离子紊乱(血钠>160mmol/L或<115mmol/L)；疑似存在与尿毒症相关的疾病(如心包炎、脑病、神经病、肌病等)；高热(体温>39.5)等，上述任何一项指标满足即可进行CRRT治疗。患者体温最高39.5℃，血清尿素氮最高33.97mmol/L，已满足临床应用指征。经与临床医师研究，决定给患者行床旁CRRT。经过治疗患者症状改善明显，体温下降，肌酐下降明显。见图1、图2。6图1CRRT治疗后肌酐治疗效果图2抗菌药物调整治疗后患者体温变化情况2.3重症肺炎抗生素的