161.)临床药师对一例脑出血合并肾功不全患者病例分析

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1、临床药师对一例脑出血合并肾功不全患者病例分析游燕1钟海利2（1南昌大学第四附属医院药剂科，2南昌大学第一附属医院药剂科）【摘要】临床药师参与一例脑出血合并肾功不全患者的治疗过程，通过查阅文献资料，并结合患者病情及实验室检查结果，分析患者临床症状与药物的相关性。探讨开展药学监护的方法和思路。【关键词】临床药师；药学监护；方法；思路1病例资料患者，女，62岁，因“突发头痛，头晕6小时”于2011年2月9日入我院急诊科，入院诊断为“右侧基底节出血，肾功能不全”。当日在全麻下行右侧基底节血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者未清醒，气管插管转入ICU继续治疗。转入ICU后予以重症监护、呼吸机辅助

2、呼吸、控制血压、输血纠正贫血、速尿脱水、头孢四代抗感染、抑酸、脑保护、营养支持等治疗。患者既往有高血压病史多年，慢性肾功能不全病史3年。入院查体：T37.1℃，P110次/分，R15次/分，BP131/71mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，腹软。辅助检查：血常规（2011-02-09）：WBC11*109/L，RBC3.42*1012/L，HGB101g/L，HCT0.32，NEU%84.2血生化（2011-02-09）：AST46U/L，T.BIL20.3umol/L，D.BIL9.2umol/L，Cr197umol/L，BUN9.8mmol/L，Cl-113mmol/

3、L。治疗经过：2011-02-10患者肾功能不全，入院即给予速尿脱水，控制血压，注射用头孢噻利1.0g  ivgtt   q12h抗感染。2011-02-17患者反复高热，头胸CT示脑出血术后改变，肺纹理增粗，感染灶形成。建议加强抗感染。改注射用哌拉西林/他唑巴坦钠4.5g ivgtt   q8h+乳酸环丙沙星注射液0.4givgttqd联合抗感染。2011-02-22患者出现舌后坠伴左侧鼻腔出血，消化道出血，解柏油样便，呼吸急促，给予气管插管后维持气道通畅，有中等量黄脓痰，体温较前有所下降。请消化科会诊考虑应激性溃疡形成，给予埃索美拉唑，生长抑素药物止血。今日痰培养示：偶见革兰氏阳

4、性球菌，停环丙沙星改利奈唑胺注射液0.6givgtt   q12h。2011-02-23停用哌拉西林/他唑巴坦，改注射用头孢哌酮钠2.0g ivgtt   q12h。2011-02-24患者仍鼻出血，有中等量黄脓痰夹血丝，有柏油样便1次，体温正常。卡洛磺钠注射液+注射用血凝酶加强止血。2011-03-01患者仍鼻出血，黑便多次，发热，体温37.8-38.3℃。PLT84*109/L进行性减少，停利奈唑胺。调整头孢哌酮钠为注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠3.0g  ivgtt   q12h。2011-03-02患者体温这三天有上升。考虑真菌感染可能，加注射用卡泊芬净50mg抗真菌治疗。201

5、1-03-05患者持续高热，痰培养示：粘质沙雷菌（S:大多数抗生素敏感）、嗜麦芽糖寡养假单孢菌（S:左氧氟沙星、头孢他啶）。根据药敏结果：粘质沙雷菌对美罗培南敏感，调整头孢哌酮钠/舒巴坦钠为注射用美罗培南0.5givgtt   q12h抗感染+盐酸左氧氟沙星注射液0.4givgtt   qd。2011-03-09患者出现频发抽搐，请脑外科、肾内科、神经内科会诊示使用地西泮对症处理，大剂量地西泮使用下效果不佳，同时出现尿少。2011-03-11患者因经济原因，自动出院。2临床药师药学监护与分析2.1药物剂量的调整根据中华医学会重症医学分会（重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南2007）

6、ICU推荐意见3：对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为A级)。预防性抗真菌药物种类的选择：棘白菌素类，如卡泊芬净与米卡芬净，通常卡泊芬净的剂量为50mg/d。卡泊芬净适应发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验性治疗，并用于治疗侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及其他疗法难控制或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。注射用卡泊芬净对中度肝功能不全(Child-Pugh评分7至9)患者：推荐将维持剂量减至一日35mg。2.2抽搐与使用抗生素的关系2011-03-05患者持续高热，根据药敏结果调整为美罗培南+左氧氟沙星联合抗感染，2011-03-09患者出现频发抽搐。左氧氟沙星（

7、Ofloxacin）是氟喹诺酮类药物中不良反应最严重的。该类药物发生神经毒性机制:①氟喹诺酮类药物化学结构中含有氟原子，使该药具有一定脂溶性，能透过血脑屏障进入脑组织中[1]与脑内神经递质γ-氨基丁酸(GABA)和受体结合[2]，使中枢神经兴奋增高，出现中枢神经症状，表现为头痛、发热、三叉神经痛、眼肌麻痹、失语、颅内压增高、癫痫、谵妄、失眠、震颤、抽搐、晕厥、狂躁、听力下降、幻觉、神经炎等。②Douidar则认为其发生机制是该类药物分子结构中除氟原子外，7