反复自然流产的规范化治疗ppt课件

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1、反复自然流产的规范化治疗概述反复自然流产的定义（recurrentspontaneous,RSA）连续发生2次或2次以上自然流产者习惯性流产（habitualabortion,HA）连续发生3次或3次以上自然流产者发病率自然流产15%~40%，反复流产1~2%生育期妇女中反复流产发生率约占1%~5%流产后再发流产的风险自然流产的复发风险随着流产次数的增多而增加第1次妊娠时，自然流产发生率约11-13%有1次自然流产史者流产率约13-17%有2次自然流产后，流产的复发风险约为第1次妊娠时的3倍3次流产，再发流产的风险80%以上常见病因（占40%~50%）染色体因

2、素，解剖因素，内分泌因素，感染因素原因不明型（占50%~60%）与免疫有关（80年代中后期）自身免疫型同种免疫型临床治疗困难病因筛查不够系统全面与免疫有关的RSA分类、诊断不完善免疫发病机理不清治疗缺乏针对性疗效不理想分类自身免疫型RSA主要与3种自身免疫病及相关自身抗体有关抗磷脂抗体综合征(APAS)与患者体内存在APA有关,常伴有血小板减少和血栓栓塞现象系统性红斑狼疮干燥综合征APS发病机制通过与β2GP1结合干扰其抗凝功能阻止前列环素的合成，使血栓素/前列环素比值失调，引起全身和胎盘血管的痉挛缺血，血栓形成促进血小板聚集，加速血栓的形成抑制蛋白C的活性导

3、致血栓形成抑制纤溶酶原向纤溶酶转化，引起纤维蛋白聚集同种免疫型RSA母胎之间免疫调节失衡机制复杂排除下列因素染色体异常生殖道解剖异常内分泌异常感染因素自身免疫成功妊娠的维持取决于母胎间免疫平衡主要观点认为正常妊娠胚胎作为半同种移植物之所以能够维持,取决于母胎间免疫关系的平衡,表现为一种特殊类型的免疫耐受,即妊娠免疫耐受妊娠类似一种半同种移植同种免疫型RSA的可能机制生殖道局部免疫母胎间存在解剖屏障胚胎组织表面缺乏经典的MHC-Ⅰ及MHC-Ⅱ类分子，而有非经典的HLA-G分子表达蜕膜免疫活性细胞“再编辑和训化及crosstalk”(NK、T、巨噬细胞)系统免疫孕

4、期保护性免疫反应增强孕妇外周血出现封闭抗体特异性或非特异性血清抑制因子EPFPIBF等细胞因子蜕膜、滋养层crosstalk蜕膜滋养层NKT巨噬细胞母胎界面免疫职能细胞外周NK（PBNK）细胞与URSAPBNK细胞子宫自然杀伤（uterinenaturekill,uNK）细胞调节性T细胞（regulatoryTcell,Treg）巨噬细胞TH1/TH2细胞白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）白细胞介素-18（interleukin-18,IL-18）血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）高

5、凝状态(血栓前状态)的诊断APTT和PT反映内源性凝血功能高凝状态时缩短3s血小板聚集试验反映血小板聚集功能FIB＞6g/L为异常D-二聚体同型半胱氨酸APS免疫型RSA的诊断自身免疫型RSA反复自然流产史实验室检查发现外周血ACL和或抗Beta2GP-1抗体和成LAC呈阳性2次（间隔≥6周）或2次以上和或伴有其他自身免疫病及相关自身抗体排除染色体、解剖感染及内分泌因素同种免疫型RSA反复自然流产史无活产、死胎、死产史经病因筛查排除染色体、解剖内分泌异常以及感染因素。自身抗体阴性排除自身免疫性疾病封闭抗体阴性RSA的防治自身免疫型RSA一线治疗免疫抑制阿斯匹林

6、肝素二线治疗IVIG同种免疫型RSA一线治疗主动免疫治疗丈夫或第三个体淋巴细胞CsA二线治疗IVIG同种免疫型RSA的防治---主动免疫治疗1981年Beer和Taylor首先应用免疫原：丈夫或无关第三个体的淋巴细胞免疫次数原则上封闭抗体转为阳性孕前2-4次孕后加强免疫2-4次间隔3周注射淋巴细胞数量20-120×106（本中心10-20×106）注射部位双侧上臂皮内，分6-8点疗效55-100%（本中心维持在85%）主动免疫治疗适应征夫妻染色体核型分析正常无生殖道畸形内分泌检查正常TORCH试验阴性自身抗体检查阴性微量淋巴细胞毒试验阴性或其它封闭抗体检测阴性

7、夫妻双方同意接受主动免疫疗法治疗前签署知情同意书主动免疫治疗前常规检查血常规ABO及Rh血型肝肾功能HIV、RPR供血者检查无异常方可做免疫治疗检查结果3个月有效主动免疫治疗监测指标（可能机理）诱导封闭抗体产生Th1/Th2细胞因子抑制抗HCG抗体（HCGA）活性或者减少，HCGA产生提高HCG、FSH和LH的活性降低NK细胞数量及毒活性提高患者外周Treg数量上调IL-10、IL-4、M-CSF、EGF的水平下调IL-12的水平。主动免疫治疗副反应感染性疾病（如肝炎、HIV等）输血反应过敏反应罕见主动免疫对母体及子代产生明显副作用Tanaka等报道了1例新生

8、儿患血小板减少症（母血中存在血小板HL