反复自然流产诊断与治疗策略

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1、反复自然流产诊断与治疗策略自然状态（非人为目的造成）发生的流产称为自然流产。在我国自然流产是指妊娠28周前终止，胎儿体重小于1000克。自然流产在发达国家定义有所不同，是指在妊娠20周以前或24周以前，胎儿体重小于600〜700克。自然流产可分为牛化妊娠（发牛在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败）、空孕囊（自始至终空囊、无胎芽）、有胚芽无胎心、先有胎心后停育4种类型。关于复发性或习惯性流产的定义目前关于复发性或习惯性

2、流产的定义存在争议，中国专家共识，连续发生自然流产2次或2次以上称为复发性自然流产（复发性流产）。自然流产的发病率11%~13%,生育期妇女中反复流产发生率约占1%〜5%。复发性流产的病因1、染色体异常：包括夫妻染色体异常和胚胎染色体异常。常见的夫妇染色体异常为平衡易位、罗伯逊易位等。胚胎染色体异常中三倍体最多,其次为多倍体、X单体、常染色体单体、染色体平衡易位、缺失、嵌合体、倒置、重叠等。单次自然流产中胚胎染色体异常为主要原因，随流产次数的增加胚胎染色体异常发生率减少。2、内分泌因素：（1）黄体功能不全，占

3、23%〜60%,基础体温双相型,但高温相小于11日，或高低温差小于0.3°C,子宫内膜活检示分泌反应至少落后2日，黄体期孕酮低于15ng/ml引起妊娠蜕膜反应不良，2~3个周期黄体功能检测显示不足，方可纳入诊断，黄体功能不全影响孕卵着床。(2)多囊卵巢综合征，高浓度的促黄体生成素，高雄激素和高胰岛素血症降低了卵子质量和子宫内膜容受性，容易导致流产发生。(3)高泌乳素血症，黄体细胞存在泌乳素受体，高泌乳素抑制颗粒细胞黄素化及类固醇激素，导致黄体功能不全和卵子质量下降。(4)甲状腺功能低下与反复发生的自然流产相关

4、。(5)糖尿病，亚临床或控制满意的糖尿病不会导致流产，未经控制的胰岛素依赖型糖尿病自然流产率增加。3、解剖因素：(1)子宫畸形，包括单角子宫、双角子宫、双子宫及子宫纵隔等。其屮尤以子宫不全纵隔最易导致流产及早产。主耍由于纵隔部位内膜发育不良，对笛体激素不敏感，血液供应差。(2)Ashorman综合征，宫腔体积缩小，对當体激素应答下降。(3)宫颈机能不全，引起晚期流产和早产，是导致妊娠屮期流产的主要原因。(4)子宫肌瘤，黏膜下肌瘤及大于5cm肌间肌瘤的与流产冇关。4、感染：细菌性阴道病患者妊娠晚期流产及早产发生

5、率升高，沙眼衣原体、解服支原体造成子宫内膜炎或宫颈管炎可致流产。5、自身免疫母胎相互作用因素一妊娠免疫耐受失衡。取决于母胎间免疫平衡，主要观点认为正常妊娠胚胎作为半同种移植植物之所以能够维持，取决于母胎间免疫关系的平衡，表现为一种特殊类型的免疫耐受，一口打破这种平衡，易导致流产。6、血液高凝因素(易栓症)：病理性高凝状态(血栓前状态)可分为遗传性和获得性2种，遗传性可包括FVL突变、凝血酶原基因突变、遗传性高同型半胱氨酸血症、ATIII缺陷、PC缺陷症、PS缺陷症。获得性包括APS、获得性高同型半胱氨酸血症、

6、定向分化的结缔组织病、UCTDo高凝状态过度，可发生不良妊娠结局，包括子痫前期、胎盘早剥、胎盘梗死、DIC、胎儿生长缓慢、复发性流产、死胎和早产、严重者可导致孕产妇和围产儿的死亡。7、不明原因：不明原因的流产占40%,可分为单因素和多因素。复发性流产的病因学诊断详细询问染色体是否异常、生殖道解剖结构是否异常、内分泌是否失调、有无生殖道感染、查看血凝状态、寻找自身免疫的证据、病因不明(同种免疫)，耍求做到全面、系统、质控、重复，避免单次检查就下结论。复发性流产的治疗原则是避免肓目保胎、针对病因治疗。1、如何判断

7、早期妊娠失败(避免盲目保胎人(1)头臂长7mm仍未出现心管波动；(2)孕囊平均直径在25mm以上者，仍无胚芽；(3)检查出无卵黄囊孕囊2周后仍未见心管搏动；(4)检查岀有卵黄囊孕囊11天后仍未见心管搏动。2、针对病因：(1)染色体异常：进行孕前遗传学咨询、风险评估和产前诊断。若为常染色体平衡易位及罗伯逊非同源易位携带者，有分娩正常核型及携带者婴儿的机会，可以妊娠但应作产前诊断。若为罗伯逊同源易位携带者，应避孕或绝育。体外受精-胚胎移植进行第三代试管婴儿技术。(2)解剖异常：手术矫正。(3)内分泌异常：补充孕酮

8、、控制血糖、改善甲状腺功能。(3)控制感染。(4)高凝状态：改善凝血功能、预防血栓形成。3、自身免疫型复发性流产治疗：(1)一线药物：肾上腺皮质激素:强的松。小剂量应用：5~15mg/d,如有合并症则依据病情酌情调整。(2)免疫抑制剂：疑氯卩奎。軽氯卩奎可抑制自身抗体损伤、稳定细胞、抗血栓、纠正血脂紊乱。常用剂量：0.2gbido孕前1月开始，持续整个孕周。需定期检测抗体滴度。(3)抗凝：①阿司兀林