围手术期治疗

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1、糖尿病围手术期/重症病人血糖管理三院内分泌科唐艰音临床疑问1患者，女性，63岁。中上腹隐痛不适1月。胃镜检查诊断为“浸润型胃癌”。胃癌根治手术后禁食、胃肠外营养中。否认糖尿病史，术前空腹血糖6.3mM，餐后2小时血糖8.1mM。目前6am血糖14.8mM，9am血糖19.5mM。64%既往糖尿病史糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者。外科患者伴发糖尿病者占15%~20%。糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的1.5倍。糖尿病手术患者同时存在高血糖和低血糖并发症的风险。血糖管理的困难无糖尿病史糖尿病与外科手术36%Diabete

2、sCare，2004，27：553-591血糖难以控制低血糖增加酮症倾向死亡增加手术创伤导致应激既往未详细诊断糖尿病禁食、麻醉导致低血糖手术禁食导致分解代谢应激挑战原先脏器功能糖尿病与外科手术临床疑问2患者，女性，72岁。胸闷、胸痛3小时。心电图检查诊断为“急性下壁心梗”。既往高血压史，血压控制130~140/80~90mmHg。既往否认糖尿病史，即时血糖11.8mM。急诊PCI放置冠脉支架，术后血糖15.9mM。ACS中高血糖并不少见9.9%入院时随机血糖≥11.1mmol/L36%接受了针对高血糖治治疗31%接受了胰岛素治疗3

3、8,864名既往无糖尿病史的ACS患者中Heart，2007，93：1542-1546糖代谢紊乱1正常人体每天约需100-125克外源性糖作为能量围手术期禁食麻醉-低血糖反应性降低。：2手术创伤、术后分解代谢增加-蛋白质、脂肪的动员和分解利用-酮症酸中毒。3禁食、术前对血糖严格控制、胰岛素剂量不适当调整加重、低血糖发生。4糖尿病+重症（手术）—加重糖代谢紊乱1234胰岛素分泌障碍应激儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素分泌增加麻醉、创伤、疼痛、焦虑糖原分解、输出、异生增加血糖异常升高JClinInvest，1997，100（8）：

4、2094-2098胰岛素抵抗加重糖尿病加重手术风险糖尿病病程长有慢性并发症，手术耐受差，风险大。肾功能不全：易发生水、盐代谢失衡，药物排泄障碍，可致严重低血糖。应激、失血、麻醉、酮症倾向、低血糖反应均可使处于边缘状态的心肾功能失代偿，死亡率增加。术后易发生酮症、低血糖、高渗性脱水等代谢紊乱。植物神经病变：严重心脏植物神经病变，术中易发生血压波动，心律紊乱、呼吸骤停等风险。感染和伤口愈合延迟，影响预后动物实验证实：当血糖＞13.5mmol/L,可抑制胶原组织的合成及毛细血管内皮细胞及成纤维细胞的增殖能力而使术后创口长期不愈合，并削弱

5、白细胞的吞噬能力，黏附性及对细菌的杀灭能力降低，易于引起感染及原有感染不易控制。重视术前评估降低手术风险全面评价糖代谢水平有研究表明：未接受正规胰岛素治疗血糖未良好控制未诊断的糖尿病患者手术死亡率〉18倍非糖尿病〉3倍确诊糖尿病糖尿病漏诊、漏治使患者手术风险大大增加危及生命充分评估糖尿病患者手术风险手术高危因素010302年龄大于65岁、病程大于5年手术大于90分钟、全身麻醉。空腹血糖大于13.9mmol/L,或合并心脑肾病者。简单安全能耐受手术、麻醉手术原则围手术期分层、分阶段血糖管理术前血糖管理择期手术的糖尿病患者空腹血糖控制

6、在7-9mmol/L。急诊手术时患者的随机血糖应低于14mmol/L.眼科手术对患者的血糖要求更严5.8-6.7mmol/L如空腹血糖大于10mmol/L，随机血糖大于14mmol/L推迟非急诊手术糖化血红蛋白水平大于9%手术禁忌症：急性并发症（酮症、高渗）血糖控制良好者接受大、中型手术、手术时间大于1小时、椎管麻醉或全身麻醉、需禁食者，应在术前3天停用长中效口服降糖药，改为短效。手术当天停用口服降糖药、改为短效胰岛素或胰岛素类似物。原胰岛素治疗的糖尿病应手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3-1/2.或停用。单纯饮食控制或口服降糖药

7、，血糖控制良好，无急慢性并发症的患者，手术时间小于1小时，局麻、无需禁食，可维持原治疗。6am5.8mM4pm15.9mM双胍类药物易出现乳酸性酸中毒，应术前停用。注意磺脲类药物易诱发低血糖反应及增加手术期间心肌缺血发生。国内常用的各种磺脲药物的药理特点药名剂量范围mg/d达峰时间(hr)半衰期（h)服药次数（次/日）代谢产物排泄甲磺丁脲500-30003-44-6２-３无活性肾脏格列本脲1.25-15-410-16１-２微弱活性肾脏５０％胆道５０％消渴丸2.5/10丸30丸————————-——格列吡嗪2.5-302-42-4１

8、-３无活性肾8０％胆道２０％瑞易宁５-２０－－１无活性肾80%胆道20%格列喹酮15-1802-31-2２-３无活性肾５％胆９５％格列奇特40-2402-610-12１-２微弱活性肾８０％胆20%格列美脲1-82-35-9１无活性肾6０％胆40%非