围手术期液体治疗.ppt

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1、围手术期容量治疗海阳市人民医院麻醉科孙丰强概述液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。体液的功能1）细胞内液为细胞器提供生存环境2）细胞外液在体内不断地流动：组织液通过毛细血管壁，以扩散的方式与血浆进行物质交换；血浆与血细胞一起构成血液，在心血管内较快地循环3）细胞外液的各项理化因素保持相对稳定，是细胞、器官维持正常生存和活动的必要条件；反之，各种细胞器官的活动又能维持

2、内环境的稳态。体内电解质功能维持细胞正常代谢维持胞内容量、离子、肾透压及酸碱平衡维持神经细胞膜的应激性维持心肌的正常功能钠维持细胞内外渗透压起重要作用钾维持细胞膜电位钙是调节肌肉收缩、外分泌、内分泌、神经分泌、细胞生长、体液和电解质转运及代谢的关键成分镁细胞内发挥作用的必须调节剂，使许多生化反应必需的容量治疗在补充有效循环血容量的治疗同时，兼顾维持充分氧运输，正常电解质、血糖浓度、渗透浓度等容量治疗目的维持正常的生理状态维持有效循环容量改善器官灌注保证组织氧供维持正常凝血状态内环境稳定围术期容量不足常见原因1、失液水、电解质术前禁

3、饮、禁食呕吐、腹泻胸水、腹水液体再分布失液往往伴随电解质的丢失2、失血3、外周血管扩张交感神经阻滞麻药抑制心肌、降低静脉血回流麻药阻断机体对低血容量正常生理反应和压力反射围术期机体液体的需要量包括①每日正常基础生理需要量；②术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；③麻醉手术期间体液在体内再分布；④麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；⑤围术期丢失的血液量。围术期机体，液体需要量的计算方法（1）每日生理需要量：人体每日正常基础生理需要量为：100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg每小时补充速度：4

4、ml/（kg.h）×10kg+2ml/（kg.h）×10kg+1ml/（kg.h）×以后每个10kg（2）累计缺失量：可以根据术前禁食的时间来估算。围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充，采用晶体溶液（3）第三间隙转移量围术期第三间隙液体转移量约为10mL/（kgh）（4）麻醉导致血管扩张补充量——不同手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：小手术0-2ml/kg;中手术创伤2-4ml/kg;大手术创伤4-8ml/kg（5）围术期失血量手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理：①红细胞丢失及

5、处理；②凝血因子丢失以及对症处理；③血容量减少以及对症处理。失血量的精确评估应采用称重法，即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量。术中容量评估的途径一、无创循环监测指标：（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP）（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）（5）超声心动图超声心动图如经食道超声（TEE）已逐步成为术中常用的监测项目，可有效评估心脏充盈的程度。二、有创血流动力学监测指标：（1）中心静脉压（CVP）CVP是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量

6、的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；正常值6-12cm水柱。（2）有创动脉血压（IABP）有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降³5mmHg，则高度提示血容量不足；（3）肺动脉楔压（PAWP）PAWP是反映左心功能和左心

7、容量的有效指标，PAWP升高是左心室功能失调的表现之一；（4）心室舒张末期容量(EDV)是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量(SV)/射血分数(EF)，左心EDV测定采用超声心动图，右心EDV测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（CO）；（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系统FloTrac是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。FloTrac持续监测心输出量的系统三、相关实验室检测指标（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘

8、膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，