围手术期液体治疗

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1、围手术期液体治疗体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。临床医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。体液和电解质基础知识第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功

2、能性细胞外液。体液的总量、分布和组成新生儿占体重80%老年人占体重45%~50%渗透(作用)透膜和半透膜细胞膜ECF-ICFNa+-K+毛细血管壁血浆和组织间液(ISF)蛋白质Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)图1人体ECF、ICF渗透活性离子的分布体液的阴、阳离子浓度表电解质血浆(mmol/L)细胞内液(mmol/L)阳离子Na+K+Ca2+Mg2+总数阴离子Cl-HCO-3HPO2-4SO2-2有机酸蛋白总数14245215310424216161531515022719411010020--63194径

3、路水(ml)Na(mmol)K(mmol)摄入饮水固体食物内生水总计130080030024000150~250050~100排出隐性排水尿中排出粪中排出总计5003001500100240000150~2500050~100成人水、Na、K的日出入量每日排尿1500ml每日排粪含水100ml每日呼吸300ml每日皮肤500ml一、麻醉对水、电解质平衡的影响①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大麻醉较手术对其影响小麻醉手术对水、电解质平衡的影响二、手术创伤对细胞外液的影响创伤时E

4、CF增加；①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。神经内分泌因素的影响：①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。一、术中输液的目的及种类由输液的目的来区分输液的种类1．维持性输液：禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充水分。2．保持稳定的循环：维持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。手术中输

5、液二、手术中必要的输液量：1．维持量：为了维持机体的生存，最低的输液量，常用ml/h表示，计算方法：用4-2-1法。4×10+2×10+1×（体重-20），例如70kg体重40+20+50=110ml/hr，或kg×2ml/hr，用维持液补充或1/3~1/4浓度的生理盐水液补充。2．欠缺量deficit：由术前最后经口进食至麻醉诱导的小时×时间维持量：用维持液。3．丧失量：指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液，腹泻等总量：（用LR或代血浆补充）。4．非功能细胞外液（第三间隙）的丧失：子宫切除术2ml/kg/hr，肠切除术5ml/kg/hr，上

6、腹部手术10~15ml/kg/hr：补充用乳酸林格液（LR）。5．麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿：5~7ml/kg，用LR补偿。三、小儿术中输液术中维持输液量<10kgkg×4（ml/hr）10~20kgkg×2+2021kg以上kg+40细胞外液丧失量大手术6ml/kg/hr中手术4ml/kg/hr小手术2ml/kg/hr浅表手术0~2ml/kg/hr常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH总碱渗透量(mOsm/L)细胞外液13851082.51.57.427_0.9%NaCl1540154006.002

7、86复方氯化钠液14641551.506.00_平衡液13041091.506.528273液体选择1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加2.补充细胞外液损失3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液优点1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内2.是低渗液，渗透浓度275mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液缺点0.9%NaCl液含Na+，Cl–各154mmol/L，Cl–含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒高渗氯化钠液(1.5%-7.5%)1.血浆渗透浓度迅速增高，

8、细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加2.高钠使心肌收缩力增强，血压