围手术期液体治疗专家共识

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1、围手术期液体治疗2007专家共识第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。体液的总量、分布和组成新生儿占体重80%老年人占体重45%~50%细胞膜ECF-ICFNa+-K+毛细血管壁血浆和组织间液(ISF)蛋白质Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)图1人体ECF、ICF渗透活性离子的分布体液的阴、阳离子浓度表电解质血浆(mmol/L)细胞

2、内液(mmol/L)阳离子Na+K+Ca2+Mg2+总数阴离子Cl-HCO-3HPO2-4SO2-2有机酸蛋白总数14245215310424216161531515022719411010020--63194径路水(ml)Na(mmol)K(mmol)摄入饮水固体食物内生水总计130080030024000150~250050~100排出隐性排水尿中排出粪中排出总计5003001500100240000150~2500050~100成人水、Na、K的日出入量每日排尿1500ml每日排粪含水100ml每日呼吸300ml每日皮肤500ml1、麻醉手术

3、期间的液体再分布：血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失。炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出或转移至细胞间隙，如肠腔、腹腔、胸膜腔，这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。麻醉手术对水、电解质平衡的影响推荐意见：术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充。2、麻醉导致的血管扩张目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少。在麻醉开始应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显

4、少于晶体液。推荐意见：麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理。3、术中失血量手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。一、术中输液的目的1．维持性输液：禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充水分。2．保持稳定的循环：维持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。术中液体治疗的相关问题二、手术中必要的输液量：1．维持量：为了维持机体的生存，最低的输液量，常用ml/h表

5、示，计算方法：用4-2-1法。4×10+2×10+1×（体重-20），例如70kg体重40+20+50=110ml/hr，或kg×2ml/hr，用维持液补充或1/3~1/4浓度的生理盐水液补充。2．欠缺量：由术前最后经口进食至麻醉诱导的小时×时间维持量：用维持液。3．丧失量：指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液，腹泻等总量。（用LR或代血浆补充）。4．非功能细胞外液（第三间隙）的丧失：子宫切除术2ml/kg/hr，肠切除术5ml/kg/hr，上腹部手术10-15ml/kg/hr。补充用乳酸林格液（LR）。5．麻醉药诱导引起的血管内容量的

6、改变的补偿：5-7ml/kg，用LR补偿。三、治疗液体的选择可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于1nm；胶体液的溶质为1-100nm。输液的成分将影响液体的分布：1、5%葡萄糖液静脉输入后仅有1/14可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。2、电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5可留在血管内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅

7、脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予醋酸林格氏液（pH7.4、渗透浓度294mOsm/L）。高张氯化钠溶液的Na+浓度在250-1200mmol范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成。使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。3、胶体溶液胶体溶液主要适用于①有效血容量严重不足的患者；②麻醉期间需扩充血容量的患者。人工胶体主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。（1）明胶由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期2-3小时。国内常

8、用4%明胶，分为琥珀明胶（商品名：Gelofusine又称佳乐施）和尿联明胶（商品名：Haemercel又称海脉素）两种制