外科围手术期病人液体治疗专家共识课件

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1、外科病人围手术期液体治疗专家共识（2015）临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。临床现状临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中

2、。为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家制定本专家共识.适应范围本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。为什么要学习共识？成人的体液组成占体重百分比男性女性体液总量6055细胞内液4035细胞外液2020组织间液1515血浆55细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，维持细胞

3、内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。成人的体液组成占体重百分比组织间液分布于血管与细胞之间，能迅速与血管内液体及细胞内液进行交换并取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面具有重要作用。正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入量ml/d排出量ml/d饮水500-1200尿650-1600食物含水700-1000大便50-100内生代谢水300呼吸300蒸发500总计150-25001500-2500注：每克蛋白质、脂肪、糖氧化后产生水0.41、0.6、1.07ml一、外科病人围手术期液体治疗目的及原则围手术期液体治疗可分为针对脱水的补液治疗及有效循环血量减少所致血流

4、动力学改变的复苏治疗，在补充细胞外液及有效循环血量的同时，纠正并发的电解质紊乱。液体治疗的原则包括可用“5R”概括，即复苏（resusci-tation）、常规维持（routinemaintenance）、纠正失衡（replace-ment）、重分布（redistribution）及再评估（reassessment）。常规维持对禁食水但不存在低血容量的病人，可根据病史、体格检查、临床监测和实验室检查结果，确定液体和电解质的需要量。如病人不存在体液异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液体治疗。维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25~30mL/（kg·d）

5、液体，Na+平均4.5g，K+约为4-6g，50~100g/d葡萄糖。对于肥胖病人，应根据实际体重计算，一般不超过3L/d。对于心肺功能不全、营养不良或再营养综合征风险病人，可适当减少液体量［如20~25mL/（kg·d）］。常规维持糖尿病患者:糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖的，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，4~5g糖可加1u的胰岛素。葡萄糖浓度<20%。正常人体内成人糖原储备约300~400克，有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞，每天消耗的糖原约100—150g。但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几。所以术前补糖就必

6、要了。老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。二、外科病人围术期容量状态的评估方法病史体格检查临床指标实验室检查常规检查。二、外科病人围术期液体治疗术后补液原则：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶（晶体：胶体=2~4：1），见尿补钾。补液总量为：维持性液体治疗+补偿性液体治疗维持性液体≈生理需要量补偿性液体：补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮):体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1m

7、l／kg／h。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h，大手术为8ml／kg／h：③额外丢失量，主要为手术中出血量。常用的治疗液体晶体液：晶体液溶质分子小，可自由通过大部分的毛细血管，使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。目前临床上应用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、醋酸平衡盐溶液、高张氯化钠溶液等。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，缺点是扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布于细胞外液，仅约20%的输液量保留在血管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。生理盐水一般用作

8、Na+的补充液或药物输入的载体。乳酸钠林格液醋酸平衡盐溶液高张氯化