胸外科围手术期肺保护的专家共识

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1、生坐处珏盘盍2Q塑生!旦筮盟鲞笠!!搠堡!垫』§!蟹：垒P!!坐!旦!!塑：!巫：!!：堕!：!!胸外科围手术期肺保护的专家共识王天佑整理肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内

2、源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者牛命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。“快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家

3、属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考。围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素一、围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。在围手术期，患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARD

4、S、基础慢性肺疾患加重等。研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35％。其中肺炎占16．6％、支气管炎占15％、肺不张和肺栓塞各占1．7％。术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其病死率高达10％一30％，术后肺部并发症导致住院时间DOI：10．3760／ema．j．issn．0529-5815．2009．18．001通信作者：王天佑，Emefl：wangtienyou2005@163．eom·1361·．指南与共识．平均延长l一2周。伴有慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸道疾病时，围手术期支气管痉挛的发生率增加。有哮喘病史患者术中支气管痉挛

5、发生率为10％左右。胸部和腹部手术患者支气管痉挛的发牛率则高于其他手术。二、围手术期肺部并发症的危险因素引起围手术期患者肺部并发症的主要危险因素包括患者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。(一)患者基础状况相关危险因素1。吸烟：吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。试验证实，吸烟者肺郡并发症的相对危险是未吸烟者的1．4～4．3倍。即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也可增加肺部并发症的危险。术前戒烟8周以上可以降低术后并发症的发生。2．总体健康状况不良：美国麻醉医师协会病情估计分级(ASA分级)是术后肺部并发症的重要预测因素。

6、ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。术前营养不良、低血浆蛋白导致肺水增加者，发生肺部合并症的几率明显增加。3．基础肺部疾病：COPD并非任何胸外科手术的绝对禁忌，但研究证实，COPD患者的术后肺部并发症发生危险升高。肺功能检查是COPD诊断的金标准，对于症状和气流受限及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极的治疗；对于择期手术的患者，如果COPD发生急性加重，应延期手术。早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者。4．年龄：随着年龄的增大，肺实质发生改变，纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，

7、导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。5．肥胖：肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气／血流比例失调；同时，肥胖患者由于胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系。6．长期卧床：长期卧床可导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩，减弱了对吸入气体的加温湿化作用，从而可损害下呼吸道的防御功能；咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼吸道的自我屏障功能减退；呼吸肌肌力减退，

8、使咳嗽无力，小气道狭窄并易塌陷，导致分泌物潴留；咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随年龄增大而减退，使咽喉部细菌易吸入或·1362·生坐2E魁盘查2Q螋生!旦整!!鲞筮!!翅!!垫』!!堡：鼬