胸外科肺保护专家共识

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1、胸外科围手术期肺保护的专家共识中国医师协会胸外科医师分会前言我国普胸外科手术每年约15万例术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。中华外科杂志2009;47(1):10-4共识背景由中国医师协会胸外科分会组织2009年2月28日宁波北京友谊医院，北京协和医院，北京301医院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院,湖南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主任围术期肺保护专题讨论，初步共识肺保护的定义肺保护（广

2、义）各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以维护患者正常肺功能。肺保护（狭义）肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维护，使之在受体上发挥正常功能。目录围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理围手术期常见的肺部并发症肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）RespirMed.1996;90(1):25-33肺部并发症肺炎占16.6%支气管炎占15%肺栓塞占1.7%其它并

3、发症肺不张占1.7%目录围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理危险因素患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD、哮喘)、年龄、肥胖、长期卧床…手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素患者相关因素：吸烟吸烟者与未吸烟者相比

4、，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者吸烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率(%)n=200,行冠脉旁路手术患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.患者相关因素：总体健康状况ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级

5、，预测术后风险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级标准Ⅰ正常健康Ⅱ有轻度系统性疾病Ⅲ有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力Ⅳ有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者MillerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估计分级总体健康状况：ASA分级肺部并发症发生率(%)6301例外科手术患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.7患者相关因素

6、：基础疾病COPDCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加2.7-4.7倍。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术COPD的术前治疗方案与非手术患者相同SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.患者相关因素：哮喘早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2

7、1GoldMI,etal.AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值患者相关因素：年龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;3

8、40(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。患者相关因素：肥胖肥胖患者胸廓特点：●胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多膈肌抬高、胸廓及其活动度减小低氧血症和高碳酸血症严重者出现呼吸睡眠暂停综合征。●仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险