胸外科围手术期肺功能的保护

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1、胸外科围手术期肺功能的保护前言我国普胸外科手术每年约15万例术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。中华外科杂志2009;47(1):10-4围手术期常见的肺部并发症肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等胸外科术前常规行肺功能的人群准备开胸手术的患者年龄＞60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术者目录术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理危险因素患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺部

2、疾病(COPD、哮喘)、年龄、长期卧床…手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.

3、冠脉旁路手术患者吸烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率(%)n=200,行冠脉旁路手术患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.总体健康状况ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，预测术后风险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级标准Ⅰ正常健康Ⅱ有轻度系统性疾病Ⅲ有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力Ⅳ有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者MillerRD.Anest

4、heais.5thedition.ASA病情估计分级总体健康状况：ASA分级肺部并发症发生率(%)6301例外科手术患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.7基础疾病COPDCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加2.7-4.7倍。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.哮喘早期研究显示：哮喘患者术

5、后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21GoldMI,etal.AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值年龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部

6、手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。长期卧床上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：●减弱了对吸入气体的加温湿化●气道免疫功能减退●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期卧床患者呼吸系统改变手术：部位手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感

7、染化疗杂志2002;2(2):74-7.肺炎的发生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.手术：手术操作开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加挤压或牵拉使肺组织损伤手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144--8.手术：持续时间术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的

8、交换。手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.中华麻醉学杂志1994;14(1):23-6.麻醉：类型全麻对肺功能的影响大麻醉：全麻对肺功能的影响气管插管可破坏呼吸屏障机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加机械通气不当→肺气压伤高浓度氧