围手术期药物治疗 （1）课件

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1、PCI围手术期药物治疗中山大学附属第一医院心内科胡承恒PCI已是冠心病主要治疗手段之一。但PCI也存在着一些并发症：24小时急性血栓发生率0.6%术后4周亚急性血栓发生率0.5—5.7%术后1年死亡或再次PCI高达15.8%PCI导致血管内皮损伤及支架植入激活血小板致血栓产生，凝血系统激活致血栓增大。蛋白C/蛋白S凝血与抗凝系统内源性凝血系统外源性凝血系统Va纤维蛋白VIIIaXIIaXIaIXaVIIa-IIIXaIIa纤维蛋白原组织因子途径抑制物抗凝血酶启动阶段少量凝血酶IXIIIXIXaIIaVIIIXVIIaTFV

2、VaXXa损伤部位MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9成纤维细胞vWF血小板活化血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板PCI围手术期可能使用的药物阿斯匹林噻氯匹定/氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂华法林肝素/低分子肝素其它（控制危险因素及抗心肌缺血等药物）ACC/AHA关于PCI患者药物治疗建议Ⅱ-Ⅲ级透壁MI药物Ⅰ级不稳定心绞痛MI静脉住院心绞痛NSTEMI急性期溶栓后治疗期间阿斯匹林ⅠⅠⅠⅠⅠ噻氯匹定ⅠⅠⅠⅠⅠ氯

3、吡格雷ⅠⅠⅠⅠⅠ华法林ⅢⅢⅢⅡⅠGP阻滞剂ⅡⅠⅡⅠⅢ普通肝素ⅠⅠⅠⅡⅢ肝素在PCI病人中的应用PCI术前：ACS病人须应用肝素PCI术中：一次静推注6000-10000U（≈100U/kg）每超过1h加肝素2000U维持ACT250-300SPCI术后：一般不再给肝素高危患者给予肝素12-48小时拔管前2-4小时停肝素（ACT＜180S）肝素与凝血因子的作用AT-III结合催化灭活含丝氨酸基团凝血因子（IIa、IXa、Xa、Ⅺa和XIIa）只有1/3肝素分子产生（只有含有特殊戊糖结构的肝素才能与AT-III结合）。促进内皮

4、细胞释放TFPI灭活组织因子+VIIa复合物肝素辅助因子II结合直接催化灭活IIa因子，此效应需要高浓度的肝素普通肝素的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂(PF4)需ACT监测疗效反跳，停药后缺血事件增加血小板减少症BraunwaldAtlas.VolVIIIFigure10-18低分子肝素的优势低分子肝素>1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除速率生物利用度ACT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普

5、通肝素=1短不固定低需要高大Antman1998低分子量肝素特点：使用方便，无需监测作用稳定，副作用较少PCI术前：LMWH可代替普通肝素PCI术中：有些试验支持应用＜8h直接PCI，8-12h加用半量肝素PCI术后：必要时可应用3-5天AnexpertconsensusUA/NSTEMILMWHinitiated+GPIIb/IIIaCath<8hfromlastSCdoseCath8–12hfromlastSCdose±GPIIb/IIIa–GPIIb/IIIaUFH50U/kgACT200–250sUFH60U/

6、kgACT250–300sEnoxaparin0.3mg/kgIVdalteparin60IU/kgIVEnoxaparin0.3mg/kgIVdalteparin60IU/kgIVNoadditionalUFHorLMWHKereiakesDJ,etal.AmHeartJ.2002;Inpress.血小板参与启动血栓形成过程VonWillebrand因子GpIIb/IIIa复合物血小板纤维蛋白原纤维蛋白原高危病人抗血小板治疗对血管事件的效果1.AntithromboticTrialists’Collaboration

7、.BMJ2002;324:71–86.2.FisherLDetal.AmHeartJ2001;141:26–32.所有试验195144,051251任何阿司匹林剂量6459,395231潘生丁155,430161抵克立得425,430271氯吡格雷*119,185302有数据的试验数病人数%比值下降(心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡)治疗*氯吡格雷的%比值下降是使用AntithromboticTrialists’Collaboration和CAPRIE试验估计氯吡格雷比较安慰剂的效果的资料统计分析的结果阿斯匹林在PCI病人中

8、的应用通过抑制环氧化酶使血小板TXA2合成减少口服后0.5-2h血药浓度达峰值抗血小板作用可持续5-7天PCI术前至少2h口服阿斯匹林75-325mg。术后二级预防以75-150mg/d长期口服。副作用：胃肠道反应，胃肠道出血，支气管痉挛，及皮肤过敏。“阿斯匹林失败”血栓的非血小板机制血小板活化的阿斯匹