围手术期抗栓治疗

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1、PCI围手术期抗栓治疗上海交大医学院附属仁济医院心内科杜勇平PCI围手术期抗栓治疗的必要性PCI过程中使用球囊扩张血管病变，常使血管病变部位的内膜撕裂，斑块内容物尤其组织因子暴露于血液，激活凝血系统形成血栓；另外置入的支架是一种异物，支架金属表面的生物-血液相容性降低，易诱发支架内血栓形成。因此接受PCI的病人属于血栓高危人群，对这部分病人给予适当的抗栓治疗十分重要血栓的形成凝血因子与血小板联合是形成血栓的基础胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集Thrombinisac

2、riticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplateletsXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）凝血模式XIIa血小板激活SitesofAnti-ThromboticDrugsTissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformatio

3、nalactivationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsBivalirudinHirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombolytics抗血小板治疗抗血小板治疗是心血管疾病治疗的基石之一，对冠状动脉疾病患者的治疗有着重要的影响，可以减少不良心血管事件的发生，尤其对减少PCI治疗围手术期缺血性并发症的发生有积极的作用，提高了治疗的成功率。阿斯匹林、二磷酸腺苷（

4、ADP）受体拮抗剂、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂等。阿司匹林阿司匹林不可逆地抑制环氧化酶，因此阻断了血小板TXA2的合成，而发挥抗血小板作用，中等强度的抗血小板药物。评价PCI术中应用阿司匹林的早期研究旨在确定阿司匹林是否具有预防再狭窄的作用。尽管阿司匹林对预防再狭窄无效，但是这些研究表明阿司匹林具有预防近期缺血性并发症。2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议IIIaIIbIII如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg，长期维持剂量为75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I

5、IIaIIbIIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用PCI术前稳定冠心病患者，如术前没有长期服用，需要术前3小时负荷剂量给与口服300mg。术前规律服用阿司匹林（每天75-160mg），在PCI术前口服阿司匹林75-300mg。术前未规律服用阿司匹林的患者：PCI术前至少2小时（最好24小时前）给予阿司匹林300mg。若应用小剂量阿司匹林（75mg～100mg）至少应于术前24小时服药。STEMI患者一旦确诊必须立即口服阿司匹林300mg。阿司匹林过敏，用噻吩吡啶类衍生物替代，或者术前应用糖蛋白GPⅡb/Ⅲa拮抗

6、剂替代。阿司匹林绝对禁忌的患者，于PCI前6小时给与氯比格雷负荷剂量300mg，和/或PCI时应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。PCI术后每日剂量300mg，植入裸金属支架患者至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，而紫杉醇涂层支架至少6个月。此后，每天口服75-160mg。对于NSTEMI患者与氯吡格雷合用时，为减少出血并发症，建议较低剂量长期服用。噻吩吡啶类药物噻吩吡啶类药物能不可逆地抑制血小板ADP受体，从而阻断活化血小板释放的ADP所诱导的血小板聚集，并与阿斯匹林具有协同作用，联合应用较任何一种药物的单独应用可以更大程度地抑制血小板聚集。噻吩吡啶类

7、药物和阿司匹林合用已成为预防冠脉支架植入术后并发症的标准治疗。药物有：氯吡格雷和噻氯匹啶氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率NEJM2001;345:494CURE研究：12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰剂(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗0.150.100.050.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002N=265

8、8Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累积事件发生率*Inadditiontootherstandardtherapies.Meh