非公开发行境内优先股项目定期现场检查表格定稿

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1、XX银行股份有限公司20XX年度定期现场检查情况表被保荐公司名称：XX银行股份有限公司联合保荐机构1名称：XX证券股份有限公司联合保荐机构1现场检查人员姓名：X联合保荐机构2名称：XX证券股份有限公司联合保荐机构2现场检查人员姓名：X现场检查对应期间：20XX年9月10H—20XX14年12月31日现场检查时间：20X年3月2H-20X年3月3日被保荐公司核对人员姓名：X一、现场检查事项现场检查结果（-）公司治理及三会运作情况是否不适用现场检查手段：1.公司章程和公司治理制度是否完备、合规V2•公司章程和三会规则是否得到有效执行V3•三会会议记录是否完整

2、，吋间、地点、出席人员及会议内容等要件是否齐备，会议资料是否保存完整4•三会会议决议是否由岀席会议的相关人员签名确认V5•公司董监高是否按照有关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和本所相关业务规则履行职责6.公司董监高如发生重大变化，是否履行了相应程序和信息披露义务J7.公司控股股东或者实际控制人如发生变化，是否履行了相应程序和信息披露义务V8•公司人员、资产、财务、机构、业务等方面是否独立V（二）内部控制现场检查手段：1•是否按照相关规定建立内部审计制度并设立内部审计部门2.内部审计部门和审计委员会的人员构成是否合规V3.内部审计部门是否按照相关法律

3、法规及公司内部规定要求履行内控职责4.内部审计部门是否至少每年向审计委员会提交一次内部控制评价报告（三）信息披露现场检查手段：1.公司已披露的公告与实际情况是否一致V2.公司已披露的内容是否完整V3•公司已披露事项是否未发生重大变化或者取得重要进展V4.是否不存在应予披露而未披露的重大事项V5.重大信息的传递、披露流程、保密情况等是否符合公司信息披露管理制度的相关规定V（四）独立性、关联交易.对外担保、重大对外投资情况现场检查手段：1.公司与控股股东及实际控制人是否不存在同业竞争V2.是否建立了防止控股股东、实际控制人及其关联人直接或者间接占用上市公司资

4、金或者其他资源的制度J3.控股股东、实际控制人及其关联人是否不存在直接或者间接占用上市公司资金或者其他资源的情形V4.关联交易的审议程序是否合规且履行了相应的信息披露义务V5•关联交易价格是否公允6.是否不存在关联交易非关联化的情形V7.对外担保审议程序是否合规且履行了相应的信息披露义务V8.对外投资等重大经营决策是否按照公司的相关规定及决策程序进行且履行了相应的信息披露义务V（五）募集资金使用现场检查手段：1.是否在募集资金到位后一个月内签订三方监管协议V2.募集资金三方监管协议是否有效执行V3.募集资金是否不存在第三方占用、委托理财等情形V4.是否不

5、存在未履行审议程序擅自变更募集资金用途、暂时补充流动资金、置换预先投入、改变实施地点等情形V5.募集资金使用与已披露情况是否一致，项目进度、投资效益是否与募集说明书等相符V6.募集资金项目实施过程中是否不存在重大风险V（六）经营和业绩情况现场检查手段：1.业绩是否存在大幅波动的情况2.业绩大幅波动是否存在合理解释V3•与同行业可比公司比较，公司业绩是否不存在明显异常（七）公司及股东承诺履行情况现场检查手段：1.公司是否完全履行了相关承诺V2•公司股东是否完全履行了相关承诺V（八）其他重要事项现场检查手段：1•是否完全执行了现金分红制度，并如实披露2.公司

6、生产经营环境是否不存在重大变化或者风险V3.前期监管机构和保荐机构发现公司存在的问题是否已按相关要求予以整改V二、现场检查的结论本检查期内，XX银行能够按照相关法律、法规及公司制度的要求规范运作；信息披露及时完整，公司独立性完好，募集资金使用程序合规，在对外担保、关联交易、重大对外投资等方面不存在违法违规现象；XX银行具备持续经营能力。此表一式6份，存档备查。（本页无止文，为《XX银行股份有限公司2014年度定期现场检查情况表》之签字盖章页）联席保荐机构1：XX证券股份有限公司现场核查人员:（本页无正文，为《XX银行股份有限公司2014年度定期现场检查情

7、况表》之签字盖章页）联席保荐机构厶XX证券股份有限公司现场核查人员:年月FI（本页无正文，为《XX银行股份有限公司2014年度定期现场检查情况表》之签字盖章页）被保荐机构：XX银行股份有限公司核对人员: