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1、肝脓肿误诊2例分析肝脓肿误诊2例分析病历资料例1：患者，男，60岁。腹痛伴发热5天，2小时前腹痛加重，轻度腹胀，未排气、排便。查体:T38°C,P90次/分，BP160/80mmHg周身皮肤无黄染，腹平坦，右侧腹部压痛、反跳痛及肌紧张，以右上腹明显，肝区叩痛，肠音尚可。腹穿未抽出液体。CT提示肝右下叶占位性病变，腹腔积液，彩超示肝右叶不均质实性包块，胆-囊壁毛糙。血规:WBC10.5X109/L,N0.73,HB141g/Lo入院初步诊断：腹膜炎、消化道穿孔，阑尾炎，给予抗炎、对症治疗。体温上升至39・4°C,腹膜
2、炎加重，决定行剖腹探查术。术中见腹腔内有浑浊脓性渗出，约700ml,胃、十二指肠无异常，肝右叶下极有一约7.0cmX6.0cmX5.0cm包快。局部破溃有脓液渗出，肝表面有大量脓苔，考虑肝脓肿破溃。洗出脓液，冲洗，于脓腔置引流管2枚，盆腔置引流管1枚。术后抗炎、对症、支持治疗，术后2周，复查彩超示肝脏低回声，患者痊愈出院。例2：患者，男，54岁，2个月前无诱因发冷，发热，体温最高38.2°C，时感上腹部不适，纳差，体重逐渐下降，二便正常，于多家医院就诊，经CT检查发现右肝叶占位性病变，入院后以肝脏占位性病变，肝癌可能性大收入院。查体:T
3、37.8°C,P88次/分,BP130/85mmHgo无黄染，心肺查体无异常，腹平坦,肝脾未及,全腹无明显压痛，右肝区有叩痛，肠鸣音正常。血规:WBC13.5X109/L,N0.68,HB102g/Lo尿常规正常，谷丙转氨酶180U/L,乙肝五项正常，总胆红素7.9U/L,直接胆红素1.9U/L,总蛋白54g/L,白蛋白28g/Lo入院后予抗炎，保肝治疗。为进一步诊断,2天后行PTCD穿刺取病理，术中引出黄色黏稠脓性液体约200ml,考虑为肝脓肿，行置管引流，术后抗炎、营养、支持治疗。患者体质消耗较大，给予经脉高营
4、养，腹腔引流逐渐减少，术后3周，超声检查提示肝脏低刨声改变，体温正常。拔除引流管，术后27天出院。讨论肝脓肿在临床上较少见，由于肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，其胆道系统与肠道和通，增加了发生感染可能性。典型肝脓肿起病较急，常有寒战、高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、乏力等症状，查体常有肝区压痛，化验白细胞明显升高，甚至核左移，通过超声及CT检查，诊断肝脓肿一般不困难。但有些肝脓肿早期在CT及彩超检查常为不均质实性包块，易误诊为肝癌，如脓肿破溃，常表现为典型腹膜炎体征，与消化道穿孔相似，造成误诊。本文所述2个病例就属于这种情况，2例都发生在肝
5、右叶，可能与门静脉走形有关。造成误诊原因主要是由于医生先入为主，过分依赖CT及彩超检查，常常忽略患者病史，肝脓肿患者早期常有发冷、发热、乏力、食欲不振等全身中毒反应症状，肝癌晚期患者虽也有发冷、发热等表现，但体温多为低热，白细胞增高不明显，用抗生素往往无效，而内服消炎痛常可退热。所以对CT或彩超提示占位性病变的患者应考虑有肝脓肿的可能，仔细询问病史，认真查体，必要时CT增强扫描。肝脓肿CT增强扫描可表现：①周围充血征：主要见于增强后动态扫描的早期。②簇状征：多房性或蜂窝状改变的低密度区，增强后出现不均匀强化，病灶内出现多个较小的环状强化
6、但和互靠近堆积成簇或类似蜂窝状的强化。③花瓣征：病灶不均匀强化，房状分隔出现明显的强化，多个相邻分房组成花瓣状表现。④持续强化征：肝脓肿内房隔状结构及脓肿延迟扫描成持续性增强表现。⑤环靶征：为单环、双环或三环。另外，有报道，增强扫描动脉期病灶周围出现高灌注现象，呈楔形或片状强化，门脉期迅速消退。现已把此征象列为肝脓肿的重要指征[1],有研究表明，动态螺旋CT增强病灶周围的一过性肝段强化出现率约30%〜75%[2]o由于没有CT增强设备，故未作此项检查。而肝癌常不具备上述表现。此外，诊断困难时诊断性穿刺常是诊断肝脓肿最简便有效的方法，本文
7、第2例就因为诊断性穿刺确诊，如仍不能排除肝癌，肿瘤相关抗原检查如甲胎蛋白测定也有助于诊断。参考文献1王立平，林海勇•螺旋CT在肝脓肿诊断中的应用[J]•放射学实践，2003,18(10):726.2王夕富，白人驹，孙浩然，等•一过性肝段性强化在肝脓肿动态增强CT诊断中的价值[J]•临床放射学杂志,2003,22(2):122.
