2019年医疗质量控制考核细则(定稿)

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1、20XX年医疗质量控制考核细则(定稿)　　1检查结合本科实际制定的医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣3分；4.产房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。　　2产房周围无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立，并设有隔离待产室；布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域之间标志明确；一处不合格扣1分；3严格无菌操作规程。现场抽查2名医护人员无菌观念掌握情况；一人掌握不全扣2分；4抽查2个产科包，观察产科包的外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个包扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求，不符

2、合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格每个扣2分；5加强无菌物品的管理。无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志；一处不合格扣1分；6产房消毒灭菌效果监测，监测方法规范，资料保存符合规范要求。监测项目不全，一项扣1分；资料保存不符合要求扣1分；7医疗废物的处置按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理，规范胎盘管理；一处不合格扣1分；1有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责，一项不健全扣2分；2建筑布局、工作流程应符合要求，一项不符合扣2分；设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合扣2分；　　5.加强对

3、消毒供应3质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合扣3分；中心的管4实行集中供应模式，未实行扣6分；理5回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分；6建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣1分；　　46　　重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。150分1查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣6分；1.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理部门，配备专职人员；医院感染的监测

4、、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。2医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣6分；职责不符合医院实际，扣2分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；，不合格，扣2分；3医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣2分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣1分；4医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣2分，无改进措施扣1分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合格，扣2分；5

5、医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣2分；　　6检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣6分；　　47　　7抽查20XX年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣1分。1现场抽查两个手术器械包，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要2.手术器械、求，每个包扣1分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣用品的清洗、3分。灭菌、包装等过程符合规2手术器械包存储环境是否符合要求；不符合要求

6、，扣2分；是否在有效期内使用；有范。　　过期手术包，此项不得分。1建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，一项不符合扣2分；3.复苏室的医院感染管理　　2医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，一项不符合扣2分；3具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣1分；1有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责不健全的各扣6分；2建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣2分；3灭菌质量控制过程的记录与可追溯，并符合要求。不符合要

7、求扣6分；　　48　　4.加强对消毒供应中心和口腔门诊消毒室的管理，符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》4现场提问消毒灭菌工作人员对灭菌监测参数掌握情况，未掌握不得分，漏项的扣3分；　　5回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分；　　6清洗质量、器械外包装等是否符合要求你，抽查一件不符合格扣3分。7抽查灭菌器装载，装载不符合要求扣6分。8建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣2分；　　1口腔门诊各专业科室建筑布局合理，符