临床医疗护理药房临床质量控制标准考核细则

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1、项目检查考核内容检査考核方法及评分方法扣分原因实得分应得分<->门诊登记簿5分各项内容准确填写，不漏项、不空项定期检查和不定期检查，每缺一项，扣1分。5（-）门诊病历书写75分1、经治医生在班内完成，签全名或盖章（抽10本病历）定期检查和不定期检查，每缺一项，扣1分52、首页各项内容准确填写，不能空项，字迹清楚（抽10本病历）定期检查和不定期检查，每缺一项，扣1分，字迹潦草扣1分53、主诉体现症状+部位+时问：能寻出第一诊断（抽10本病历）主诉过简，未反映出疾病主要进程，不能以诊断名称代替症状和体征，如发现主诉过简，扣1分；未反映疾病主要过程，扣1分；以诊断名称代替症状或体征，

2、扣2分。104、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴別诊断资料。现病史与主诉不吻合或结合不紧密扣2分;现病史遗漏重要病情扣3分；现病史症状描述不恰当扣1分；现病史层次不清扣1分。105、既往史、个人史、月经生育史、婚姻史需记载的（隐私除外），每缺一项扣1分26、结合专科特点，体格检查，每患必检，不漏项，重点突出，要求全面系统进行记录未检查扣全分，缺一项扣5分107、辅助检查，对症施检，项日齐全，资料附在病历本内。该检查不检查扣5分；资料不附病历本内扣2分。108、认真执行首诊负责制，诊断依据亮分，初诊

3、复合率大于80%；复诊诊断复合率大于85%；会诊有记录，有签名或盖章。诊断复合率每低1%扣0.5分；会诊无记录、不签字各扣0.2分109、合理用药，病历大于95%每发现不合理用药扣5分1010、病历保管完善，本科保管与病人统计清楚，标记明确。统计不清，扣1分；标记不明显扣1分。3（三〉手术记录5分1、手术记录要求由手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。无手术记录扣1分；记录不全者扣1分；当天不完成者扣1分。32、术前要有患者知情同意书，要求患者签字或家属签字。患者不知情，扣2分；患者未签字者，扣2分。13、术后术者需连续记录3天病程记录每发现1天未记录者，扣1分。

4、1〈四》处方5分要求项目填写齐全，字迹清楚，无涂改合格率达99%以上（公司代号和正规）抽当月10张处方，每发现有1张不合格者，扣0.5分5〈五〉化验单5分要求项目填写齐全，字迹清楚，无涂改，合格率达99%以上。抽当月10张化验单，每发现有1张不合格，扣0.5分5〈六》处置单5分要求项目填写齐全，合格率达100%o抽当月10张处置单，每发现有1张不合格，扣0.5分5项目检査考核内容检査考核方法及评分方法扣分原因实得分应得分(-)门诊处置室管理40分1、处置室物品清洁整齐，有菌区、无菌区严格区分开；落实消毒隔咅工作制度；预防院内交叉感染发牛，1、有菌、无菌区没严格分开扣2分；没执行

5、无菌技术操作及消毒隔音制度不得分。2、查看诊疗用具，护理用具抢救用品性能、清洁度，一•项用品未处于备用状态，扣1分。3、留察输液病人管理不到位，扣2分；病情观察不及吋，扣3分。102、急诊抢救物品，仪器、设备、药品做到五定，性能完好，由专人管理应过期药品，吸氧装置完好，备用状态。103、留察室，中心输液室建立登记本，按时观察，巡视病人；严格执行查对制度，防止出现工作质量问题。104、男、女治疗室严格按无菌原则进行操作，按公司的各种操作流程去认真处置。10(-)质量管理控制30分1、护士掌握本科专业理论和技术操作及相关知识。1、结合病人对护士进行专科相关知识的考核，回答不完全，扣

6、2分；2、技术操作不能作到与病人沟通或解释不详细，扣2分；未做到无菌操作一次，扣2分。102、了解专科药品的作用，用法与注意事项。103、及吋与病人交流，为病人解决健康问题。10㈢护士素质30分1、具备良好的职业道德，一切以病人为屮心，尽职尽责。1、发现一例护士素质不规范，扣2分；2、一个患者对护理工作不满意，扣5分。102、行为举止稳重、端庄、语言文明亲切。103、着装统一、整洁、着软底护士鞋，发不过肩，衣裙不外露，不佩戴戒指、耳环。54、专业技术娴熟，胜任本岗工作。服务态度好，工作质量符合标准要求，病人满意。5项目检查考核内容检査考核方法及评分方法扣分原因实得分应得分(-)

7、药品管理60分1、购进药品或公司托运药品，按进货发票及吋进行验收，登记入本和发放登记，做到帐物相符，不合格药品不得发出。1、查购买凭证或公司托运单，每缺一项，扣5分；查入审登记发放记录，如帐物不相符，每发现一次，扣5分；发现发出不合格药品，扣5分。2、无分类保管，扣5分；无标记，扣5分；每发现有发放过期霉变药品一次者，扣5分；如发现隐瞒不报者，扣5分。3、每发现保管不分类一次，扣2分；发现有失效、潮解、变质药品，扣3分。4、未做到三步者，扣5分。10102、药品按其性质作用分类保管，做到摆放