2013年医疗质量控制考核细则

《2013年医疗质量控制考核细则》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、....2013年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则总分：1000分重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（180分） 1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（90分）1.1核心制度知晓情况。（10分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣5分。（此项最多扣10分）　　**....  1.严格落实医疗质量和医

2、疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（90分）1.2首诊负责制。（10分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。　　1.3查房制度。（10分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1份即扣10分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次即扣10分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次即扣10分。

3、（此项最多扣10分）　　1.4疑难病例讨论制度。（10分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2013年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。　　1.5危重患者抢救制度。（10分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣5分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状

4、态的，每例扣5分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣5分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣5分。（此项最多扣10分）　　1.6会诊制度（10分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣10分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣10分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣10分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣2分。（此项最多扣10分）　　1.7术前讨

5、论制度（10分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的或术者未参加讨论的，每例扣10分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣2分。（此项最多扣10分）　　1.8死亡病例讨论制度（10分）1.8.1（4分）抽查2011年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯。）　　**....1.8.2（6分）抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；

6、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣1分。　　1.9交接班制度（10分）抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。　　2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（30分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（4分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强

7、的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣1分。　　2.2组织实施临床路径相关工作（26分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣1分；　　2.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈。未建立的扣1分  2.2.3（2分）建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立的扣1分。  **....2.2.4（5分）统计2013年1月1日-4月30日（上半年）/5月1日-9月30日（下半年）出院病例，本机构实施