心脏术后急性肾损伤的研究进展樊永亮

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1、心脏术后急性肾损伤的研究进展樊永亮等上海交通大学附属上海市第一人民医院心血管外科[关键词]  心脏手术急性肾损伤 急性肾衰竭心脏体外循环手术后比较常见且较严重的并发症之一，不仅增加住院日期和住院费用，还明显增加术后患者的死亡率。研究表明，一旦发生急性肾衰竭，心脏术后患者的死亡率高达50%-70%。现对其定义、发生机制、肾功能的监测指标、预防和治疗的最新进展进行综述。   1心脏术后急性肾损伤的定义   急性肾衰竭是各种原因所致的肾小球滤过率突然和持续性下降、尿素和其他代谢产物在血液中蓄积而出现的临床综合症，其确切的统一的定义和诊断标准长期缺乏共识

2、。在这种情况下，2005年9月由ISN、ASN、NKF及急诊医学专业来自全球多个国家和地区的专家组成了AcuteKidneyInjuryNetwork（AKIN）专家组，决定将急性肾功能衰竭(ARF)改称为急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）。根据急性肾损伤专家共识小组的建议，将AKI的定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。诊断标准为：肾功能突然的减退在(48h内)，血肌酐升高绝对值＞26.4μmol(0.3mg/ml);或血肌酐较前升高＞50%；或尿量＜0.5m

3、l/kg/h，时间超过6h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。为了正确识别AKI并估计其预后，AKIN工作组提出对RIFIL分级标准进行改进，提出了RIFIL标准的修改方案。建议将AKI分为3期，分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭等级对应，见表1。2心脏术后急性肾损伤发生的病理生理机制 心脏术后急性肾损伤发生的病理生理机制比较复杂，其发生机制并未完全明确。一般认为由于血液动力学改变、炎症介质的激活、肾血管栓塞或药物的肾毒性引起肾小管水肿、变性、坏死出现急性肾损伤。基本的病理改变为急性肾小管坏死，这是因为研究者在发生急性肾衰竭患者的尿液中会经常发现颗

4、粒管型。Moran和Myers对10例体外循环时间较长的心脏手术后发生AKI的患者研究发现，肾小球基膜消失，肾小管上皮脱落，肾小管腔内阻塞。推测其可能的原因是：AKI的起始阶段，血管活性物质、血流动力学和肾灌注发生改变，继而出现肾前性氮质血症。细胞三磷酸腺苷缺乏，氧化损伤，导致内皮细胞、肾小管上皮细胞活化，炎症细胞粘附在活化的外髓带直小毛细血管的内皮细胞表面，导致髓质充血，加重近端肾小管S3段缺氧性损伤，大量释放的炎症介质导致其他细胞损伤。随后小管细胞开始增生、再分化（维持期），最终导致小管上皮细胞极化和功能重建（恢复期）。3心脏术后急性肾损伤发

5、生的危险因素 对需要行心脏手术的患者的心脏病严重程度和全身综合条件进行评价，对其术后急性肾损伤发生的危险性做出准确、客观的评价是非常重要的。已有研究总结了心脏手术后发生急性肾损伤的危险因素，建立了预测模型，这使得高危人群可以得到更多的肾脏关注及保护。这些研究中，公认的危险因素包括左心室功能下降或充血性心力衰竭、糖尿病、外周血管病变、术前IABP的使用、慢性阻塞性肺病、急诊手术和术前肾功能异常。  术前肾功能异常是心脏术后AKI发生的最重要的危险因素。术前肾功能异常的患者心脏术后AKI的发生率明显增加。Chertow等人对43个医疗中心的42773

6、例行冠脉搭桥或瓣膜置换术的患者进行统计分析，发现AKI的发生率与术前肾功能不全显著相关，随着肌酐清除率的下降，发生AKI的危险性直线上升。Devbhandari等研究比较了两组患者的临床资料，发现术前Scr＜200umol/L（19172例）和术前Scr＞200umol/L的两组患者，术后AKI的发病率分别为0.7%和13.6%。而其他的危险因素如心脏射血分数下降、糖尿病、外周血管病变、术前IABP的使用、慢性阻塞性肺病等都可以引起容量血管收缩、肾脏灌注不足、缺血再灌注损伤等病理生理变化，使肾脏储备功能下降或肾脏处于不显性缺血状态，导致肾脏更容易

7、受损，增加心脏术后AKI的发病率。 4心脏术后急性肾损伤的生物学指标研究进展  急性肾损伤概念的提出目的是将急性肾衰竭这一临床综合症的临床诊断提前，在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）而GFR尚正常的阶段将之识别，以便尽早干预。血肌酐（Scr）、尿量是是目前临床诊断急性肾损伤最常用的指标。虽然有研究证实术前血肌酐水平的轻微升高与预后不良呈正相关，但是，人们认识到血肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小在肾功能损伤早期），也不能判断损伤的程度。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏

8、感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）。同时其