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1、连续性血液净化治疗心脏术后急性肾损伤临床研究【摘要】目的：探讨连续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)在心脏术后急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)患者中的临床应用。方法：回顾性分析2008年1月-2012年6月笔者所在医院心脏术后急性肾损伤行CBP治疗的16例患者的临床资料，观察治疗前后SCr、BUN、HR、MAP、CVP、pH、Pa02/Fi02等指标变化及预后情况。结果：16例患者中，存活11例，死亡5例，死亡率31.25%,存活患者行CBP治疗后，上述指标均较治疗前明显改善，肾功能均恢
2、复正常。结论：CBP可改善内环境和器官功能，是心脏术后急性肾损伤的有效治疗方法。【关键词】连续性血液净化；急性肾损伤；心脏术后中图分类号R541文献标识码A文章编号1674-6805(2014)1-0003-02急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是心脏外科术后常见的并发症［1］,预后差，是心脏术后病死率的独立危险因素［2］,文献［3］报道心脏术后肾功能不全需要CBP的住院患者病死率高达40%以上。2008年1月-2012年6月笔者所在医院应用CBP治疗16例心脏术后急性肾损伤患者，临床治疗效果良好，现报道如下。1资料与方法1.1一
3、般资料16例患者中，女10例，男6例，年龄48〜65岁，平均(56.1±5.5)岁，其中行心脏瓣膜手术14例，冠状动脉旁路移植术2例。急性肾损伤诊断标准参照ADQI(AcuteDialysisQualityInitiative)提出的RIFLE标准[4],术前测定血肌肝(SCr)值视为AKI前的基线肌酉干。1.2方法回顾性分析心脏术后AKI行CBP治疗的16例患者临床资料及CBP治疗前后各项观察指标变化，进行统计分析。1.3CBP治疗方法所有患者均经经皮股静脉穿刺留置血透用双腔导管建立血管通路，采用持续性静脉-静脉血液滤过(CVVHF)模式,使用德国B
4、raunDiapactCRRT机，FreseniusAV600s聚矶膜血滤器，置换液为Fresenius4008s血透机在线生成无菌、无热源碳酸氢盐置换液，前稀释法，置换液量为2〜4L/h,血流量为150〜220ml/min,超滤量视CVP及血压情况调整,采用无肝素或低分子肝素抗凝，首次治疗时间为术后(34.8±4.6)h,CBP治疗初始24h行连续性治疗，后调整为日间治疗，据病情分别制定治疗时间及超滤量。1.4观察指标CBP治疗前和治疗后24h及脱离CBP治疗后分别记录HR、MAP、CVP、PaO2/FiO2,留取标本查肾功能、血气分析等，以APAC
5、HEII评分判断患者整体病情的变化。1.5统计学处理采用SPSS13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数土标准差(x土s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般情况16例患者中存活11例，5例因多脏器功能衰竭死亡，其中2例为行CBP治疗1次后即放弃治疗，死亡率31.25%,存活患者行CBP治疗后，上述观察指标均较治疗前明显改善,脱离血液净化，随诊观察血肌肝均恢复正常。2.2治疗前后各实验室指标变化情况经CBP治疗后，患者肾功能及血压、心率、平均动脉压、中心静脉压、pH值
6、、氧合指数、APACHEII评分均较治疗前有明显好转。详见表lo3讨论近年来，随着危重症及复杂心脏手术的广泛开展，心脏术后AKI发生率也有增加，CBP对血流动力学影响小，可维持稳定的平均动脉压和有效肾灌注，另外也可稳定内环境平衡，清除水肿、改善心肌收缩同时还能有效清除炎症介质及心肌抑制因子，改善血液动力学参数［5］。周娜等［6］的研究表明，术前心胸比例、CBP前MAP、血清HC03-浓度及术后感染是心脏术后AKI行CBP治疗患者死亡的独立危险因素。术后低心排出量综合征、液体量限制、利尿剂的应用均可导致体循环低血压，进一步增加CBP治疗风险，但Waldr
7、op等⑺的研究显示CRRT可以提高危重患者的MAP,改善血流动力学状态，提示低血压不是AKI患者行CRRT治疗的禁忌症，虽然血液净化技术不断发展，重症ARF患者行CBP治疗时机、剂量、模式选择等诸多实际难题尚未统一［8］,儿科心脏术后AKI病例中观察早期肾脏替代治疗可使肾功能更快恢复，并降低死亡率［9］,Karvellas等［10］对具有AKI的危重患者早期和后期行肾脏替代治疗的Meta分析表明早期行肾脏替代治疗对这部分患者的生存率可能存在益处。师恩❷等［11］观察术前合并未达透析阶段肾功能不全的患者，如术后出现少尿、利尿剂抵抗伴容量过负荷、高钾血症、
8、严重的代谢性酸中毒时应及时采取透析治疗，而不应该过分强调肌肝和尿素氮的升高。本组患者治疗前SC
