心悸-诊断思维及病例分享

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1、心悸•诊断思维及病例分享患者，吴XX,男，80岁，退休，2016年3月2日来诊。一、主诉：反复心悸10年，再发加重伴胸闷3天二、病史询问（-）初步诊断思路及问诊目的患者的主要症状是心悸，病史询问应围绕心悸的性质，和心悸发作诱因、时间、频率、病程，以及相应的检查（特别是心悸发作吋的心电图检查）和治疗经过；同时应注意询问伴随症状和既往史。（二）问诊主要内容及目的1.心悸的性质常见的有心动过速、心脏停跳感、心脏搏动感增强。心动过速可能为窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室

2、性心动过速等。心脏停跳感可能为期前收缩、二度房室传导阻滞等；患者自测脉搏，发现间断停跳一次，可能是期前收缩时心搏量低，不足以引起周围动脉搏动所致，也可能是二度房室传导阻滞时心室漏搏所致，听诊或心电图可以鉴别；有些患者自测脉搏或用电子血压计测量心率只有30〜40次/分，无明显头晕、黑朦等不适，除了窦性心动过缓、三度房室传导阻滞外，还要考虑室性早搏二联律可能。心脏搏动感增强病因复杂，生理情况下可见于紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡、服用某些药物后；病理情况下可见于甲亢、贫血、发热、各种原因引起的心室肥大或回心血量

3、增多（如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、动脉导管未闭、室间隔缺损等等）。需要注意的是，部分患者虽主诉为心悸，仔细询问后其实为剑突下不适，可为暧气、烧心、反酸等不适考虑消化系统疾病可能性大，问诊时需注意。2.心悸发作诱因、时间、频率、病程特别注意有无突发突止和发作时间。突发突止可能为阵发性室上性心动过速；发作时间长短不同，某些心律失常（比如心房颤动）的治疗原则不一样。3.伴随症状伴心前区疼痛见于冠心病、心肌炎等；伴晕厥见于阵发性室性心动过速、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等；伴消瘦及出汗见于甲状腺

4、功能亢进。4.既往史包括有无慢性病史，吸烟、饮酒史、传染病史、个人史等等（三）问诊结果及思维提示1•患者10年来反复发作心悸，为心慌感，无明显心脏停跳感与有力的心脏搏动感，无明显诱因，无突发突止。2.近3天来，心悸加重，伴有胸闷，与心悸相关，无胸痛等不适，不伴有黒朦、晕厥等不适，不伴有消瘦、多汗等不适。3.既往有慢性支气管炎病史20余年，否认高血压、糖尿病、肾病、胃病史,否认肝炎结核史，否认外伤史，否认药物过敏史。生于武汉，否认疫区旅居史，有吸烟10余年，20支/口，否认嗜酒。思维提示：患者主诉为心悸

5、，问诊围绕心悸展开，主要明确心悸的性质，和有鉴别意义的伴随症状。三、体格检查（-）重点检查内容及目的根据问诊的结果，症状主要集中在心脏，可能是心律失常，应重点进行心脏的听诊，重点包括心率、节律及有无杂咅（二）体检结果及思维提示血压13^84mmHg,心率160次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。思维提示：心率160次/分，律齐，提示可能发生了异位快速性心律失常。四、实验室和影像学检查结果（-）初步检查内容及目的1•血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血功能、

6、D■二聚体、心肌酶+hsTNI、BNP了解患者基本情况、有无低钾、心肌损伤及心衰。2.心电图非常重要，对心律失常具有诊断意义3.心脏B超了解有无器质性心脏病。（-）检查结果及思维提示1•血常规、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能电解质、血糖血脂、凝血功能、D・二聚体、心肌酶基本正常,hsTNI64.3pg/ml,BNP416pg/mL2•心电图结果见下图思维提示：患者心电图提示窄QRS波群心动过速，阵发性室上性心动过速可能，心房扑动伴2:1传导待排。该患者心室率约为160次/分；而房扑波的频率一般为

7、240~340次/分，若为房扑2:1传导（有一伴的F波隐藏在QRS波群中）,则房扑心室率为120〜170次/分；因此不排除房扑伴2：1传导可能。如何鉴别,见进一步检查。（三）进一步检查结果及思维提示1.食道屯生理检查患者高龄，胸闷、心悸，不适合到电生理室通过食道电生理来确诊。2.减慢心率后复查心电图给予地尔硫卓针（合贝爽）静脉泵入减慢心率后复查心电图，提示心房扑动伴2:1〜4:1传导。如下图所示。思维提示：患者胸闷，BNP416pg/ml,提示患者心功能不全；心脏B超示二尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全，E

8、F52%,提示虽有心功能不全，但心脏射血功能尚可，心肌收缩功能尚可，可考虑用有一定负性肌力作用的地尔硫卓针（合贝爽）来控制心室率。患者静脉泵入半小吋后，心室率并未下降，这种情况多提示可能不是阵发性室上性心动过速，因其一般较快为地尔硫卓针（合贝爽）所终止；而房扑心室率的控制或者转复窦性心律所需药物剂量较大。在减慢心率后复查心电图，也提示心房扑动。五、治疗方案及理由1.治疗控制心室率、预防血栓（抗凝）。2.理由患者心房扑动持续时间可能超过48小时，且无严重血