000000a2_急诊疾病的诊断思维及病例分析

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1、急诊疾病的诊断思维及病例分析郑州大学第一附属医院急诊科李莉电话：13939012925E-mail:lili.zzu@163.com1、先考虑威胁生命疾病、常见病、多发病，后考虑罕见病2、遵循一元化原则3、先考虑可治性疾病，再考虑不治之症4、先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病5、要抓主要矛盾6、环境因素原则7、诊断要宽泛8、避免先入为主1、先考虑威胁生命疾病、常见病、多发病，后考虑罕见病病例分析：患者，女，40岁主诉：心慌、胸闷3个月，加重伴双下肢水肿1周现病史：3个月前出现心慌、胸闷，劳累后加重，未在意。2个月前出现右上腹疼痛、右下肢疼痛，经X线检查在当地医

2、院诊为“椎间盘突出、坐骨神经痛”。按此症治疗，症状越来越重，并伴有咳嗽、咳痰。在地区中心医院做胸部CT示右肺下叶炎症、粘连、膨胀不全，给予抗感染、抗结核治疗，效不佳。1周前，右上腹疼痛加剧，咯暗红色血痰，双下肢水肿明显，遂转入我院。体格检查：T38.1℃，P108次/分，R36次/分，BP118/72mmHg发育正常，表情痛苦，推入病房，端坐呼吸，双下肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱；心率108次/分，律齐，无杂音；双下肢III度指陷性水肿，以右下肢为著。辅助检查：血常规：WBC17.9×109/L，多核占85%，心肌酶增高胸部CT：右下肺感染、右侧胸膜炎诊疗经过

3、入院后第二天患者突然出现视物模糊、剧烈头痛，急查脑CT示左枕叶、颞叶梗塞入院后给予低分子肝素及肠溶阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗，给予酚妥拉明、硝酸甘油扩张血管，辅以抗感染、强心等治疗，2天后患者咯血停止，呼吸困难及上腹痛逐渐减轻至消失，能平卧入睡。（1）该患者诊断是什么？（2）还应该做哪些检查？其结果可能是什么（3）需与哪些疾病相鉴别？急诊症状鉴别诊断威胁生命疾病：AMI夹层气胸肺动脉栓塞食道破裂胸闷胸痛：重症：心包炎肺炎一般：肋间神经痛肌肉痛2、遵循一元化原则病例分析：崔XX，男，46岁主诉：心慌、胸闷10天现病史：10天前患者突然出现心慌、胸闷，在当地医院

4、治疗，用药不详，症状逐渐加重，伴头晕、双下肢无力、不能平卧，遂转我院。患病后饮食、睡眠欠佳，大小便、体重正常。既往史：2年前患“甲亢”，一直服用“他巴唑、心得安”等药物治疗。20天前经化验T3、T4、TSH均正常，经内分泌专科医师许可停用“他巴唑”。体格检查：T36℃，P92次/min，R24次/min，BP107/61mmHg颈静脉怒张，甲状腺I度肿大，两肺呼吸音清晰，心率160次/min，心律绝对不整，心音强弱不等，未闻及杂音。腹软、无压痛，肝大肋下5cm，剑突下7cm，双下肢轻度水肿。右心衰体征辅助检查：心电图（见下图）初步诊断1、冠心病急性前间壁心肌梗

5、死？房颤心功能IV级2、甲亢合并甲亢型心脏病诊疗经过:入院后血液化验，心肌酶增高，但肌钙蛋白阴性。X胸片示心影增大，心脏彩超示全心增大，左室射血分数20%。入院后给予强心、利尿、扩血管、使用b受体阻滞剂、转换酶抑制剂等药物治疗，入院后第3天患者突然出现高热39.2℃，检查T3、T4均明显增高、TSH明显降低。在以上用药基础上加用丙基硫氧嘧啶200mg，3次/日；氢化考的松200mg/日，用药当日体温恢复正常，未再升高，3天后停用激素，10天后患者症状消失，心电图、心肌酶恢复正常出院。（心电图ST段回到等电位线，但无心电图演变）.最后诊断甲亢合并甲亢危象甲亢型心

6、脏病房颤心功能IV级3、先考虑可治性疾病，再考虑不治之症感染结缔组织病FUO：血液病肿瘤……4、先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病如：冠心病？神经官能症？颅脑疾病？癔病？5、要抓主要矛盾病例分析：患者，男，22岁，主诉：间断发热伴胸腹胀痛、下肢水肿3个月现病史：3个月前发热，Ｔ38～390C，胸部及上腹部胀痛　　曾用青霉素、地塞米松治疗，10天后热退，但出现心悸乏力，纳差，水肿，尿少。在当地治疗后水肿消退，但时有发热。为进一步明确诊断，遂来我院查体：颈静脉怒张，两肺（-），胸骨左缘3～4肋间可触及收缩期震颤，心率108次/min，律齐，胸左3～4肋间可闻及4/

7、6级SM，P2减弱，肝大右肋下6cm，压痛明显，脾肋下可及。实验室检查Hb8.5g/L，RBC3.3×109/L，WBC6.1～7.8×109/L，分类中性0.78，淋巴0.24，Plat129×109/L，红细胞（+++）超声心动图：右心室增大，肺动脉瓣狭窄，瓣尖可见6×4mm强回声团，三尖瓣轻度反流，主动脉骑跨，室间隔缺损。最后诊断先天性心脏病法洛氏四联症亚急性感染性心内膜炎心功能4级※抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解※主要矛盾不突出时：尽量趋利避害，获最大利益※将风险降至最低6、环境因素原则病例分析：40岁男性，发热寒战7天，伴抽搐昏迷黄疸，T40℃，双

8、巴氏征阳性，肝、肾功能不全，Hb下降，