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1、从误诊病例谈临床诊断思维［摘耍］临床诊断的辩证思维方法至关重耍。本文结合临床误诊实例分析了常见的思路狭窄，缺乏分析现象；拘泥现象，忽视木质；思维片而，依赖仪器等不正确的思维倾向，探讨了现代临床诊断的思维模式和特点，以及医住在临床实践小应具备广博的科学理论知识，坚持实践第一，努力全面掌握临床第一手资料，透过现彖，深入本质，辩证地综合分析，从中得到本质性的结论，以提高临床诊断的思维水平。［关键词］课诊；病例；临床诊断；思维［中图分类号］R44［文献标识码］B［文章编号］1673-7210(2008)04(c
2、)-109-02医生对疾病的诊断过程是在正确的思维方法指导下，运用已冇的知识，对疾病的现彖再认识的过程。在此过程屮，如何正确地进行科学的思维，捉高诊断水平，减少误诊是十分重要的。笔者试从《新医学》杂志“临床常见诊疗错误汇编”专栏272〜283期所发表的64例误诊误治病例中寻找原因，其中误诊与不正确思维冇关的占40%。某院分析了与医生冇关的102起医疗纠纷,其中因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则有60例(58.8%)［l］o复习文献及有关资料，以往误诊原因多从加强责任心、提高技术水平方面查找，很少対诊断
3、思维方法进行讨论。本文拟从以下几方而谈一下对临床诊断思维的粗浅认识。1临床诊断常见的不正确的思维倾向1.1思路狭窄，缺乏分析现代医学分科越来越细，这是医学科学发展的必须，医生在熟悉本科疾病的同吋很容易忽视整体及各系统间的相互联系，诊断思维上形成了解不正确的思维倾向，表现在重视局部,忽视整体；只注意常见病，忽视少见病；治疗无效不及时反思，一味坚持原诊断，思路狭窄等。如：1例52岁男性患者2h前无明显诱因剑突下隐病，发展为阵发性绞痛样发作伴胸闷。余无不适。自诉既往有“冠心病史”。入院检查：体温36.2°C,
4、脉搏60次/min,呼吸20次/min,血压130/80mmHg,心率60次/min,律整,无杂音,心音弱,肝脾未及,莫菲征町疑阳性，余G),心电图止常。即按冠心病、心绞痛常规治疗，患者症状未见好转。先后两次复查心电图，心肌酶谱均正常。转上级医院经十二指肠检查发现胆总管十二指肠开口处有蛔虫附着，确诊为胆道蛔虫症。木例误诊原因，初诊者思维局限，单凭自述有既往史就诊断心绞痛、冠心病，忽视了与其他疾病的鉴别，对临床表现缺乏全面的分析，满足于剑突下疼痛,胸闷，自诉冇“冠心病史”就用不典型心绞痛来解释，以致谋诊，
5、实不可取，引以为戒。1.2拘泥现象，忽视本质事物的现象在很大程度上反映具本质。疾病更是如此，具现象表露于外，容易被医牛察觉，若满足于已知现象，不深入剖析，透过现象深入木质，容易产牛:拘泥于现象的思维倾向。如：1例24岁女性,发热及左侧胸痛、胸闷两天。查体：体温389,气管轻度右偏,左侧胸部饱满,左下肺呼吸音消失、血白细胞14X109/L,其中，中性细胞占71%,淋巴细胞占29%。胸透：左侧胸腔中等量积液。胸腔积液常规检查：属渗出性胸腔积液，以“结核性胸膜炎”抗结核治疗。第二天，病悄加重。急诊转院查血及胸
6、腔积液，淀粉酶均显著增高，确诊“急性胰腺炎并发左侧胸水”。木例课诊原因为没有认清胸腔积液的本质。满足于胸腔积液这一表现，对引起胸腔积液病史、病因缺乏全面分析研究，思维简单，以致误诊。1.3思维片面，依赖仪器科学的飞速发展，现代检查仪器不断涌现，弥补了医生感官的局限性，大大丰富和增强了医牛对疾病的认识能力，但依赖仪器检测结果的片面思维倾向明显増加。如：1例54岁男性患者，半年来反复发作颈背疼，多于情绪激动或活动量增大时发作，持续10min左右或休息后缓解。颈椎摄片示：颈椎骨质增生。一氏以颈椎病治疗。后因健
7、康体检，心电图诊断：心肌缺血型改变。考虑冠心病，心绞痛，经扩张冠状动脉，抗心绞痛药物常规治疗，上述症状消失。本例误诊的原因，依赖X线片诊断，以颈椎病为老年常见病的惯性片面思维方法，没有认真分析颈部疼痛的诱因及疼痛的性质，更未考虑到疼痛发作时间短，且自行缓解的非典型心绞痛的特殊农现这一特点，以致误诊半年。2现代临床论断思维的特点临床诊断思维的过程，与其他事物的认识过程一样，都要经过调查研究，综合分析，抽象概括，推理判断，最后得出符合实际的理性认识［2］。但是，对疾病的认识过程乂有具不同的特点。2.1严格的
8、时间限制危重症患者就诊吋，医生耍对患者争分夺秒地作出判断，不容许有足够的吋间采集病史,化验检查，综合分析等冇序地进行。“时间就是生命”，这就是医生临床诊断的时间特点。2.2临床资料的完备性临床疑难患者的诊断，所需资料是大量的，涉及范围是广泛的，乂山于病情紧迫，按部就搬地等待资料完备再作出诊断是不现实的。临床检查资料繁多，所需时间不尽相同，病情变化随时出现，更不能等待资料完备而延误病情。所以临床医生是在病情变化多端，所需资料不全，时不我待的情
