从三个病例看临床思维

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1、万方数据史坐全整医堙盘查垫!Q至!!旦筮!鲞筮!!翅鱼!垫』鱼!堕垡：坠堂堡垒竺垫!Q：y些!：堕垒!!从三个病例看临床思维刘凤奎：本讲通过三个病例来分析临床体检与临床思维。例1为50岁男性，因为左上腹疼四五天，从千里之外来求诊。根据患者的主诉，从腹痛的角度入手考虑，应该了解其腹痛的部位、特点、程度与性质(阵发、持续、可否忍受等)、有无诱因，另外疼痛有无放射、是否可缓解等。疼痛部位在上腹，首先考虑胃、胆、胰腺等消化道疾病，询问病史。其次为非消化系统，如胸腔疾病，胸膜炎、肺炎可放射到上腹出现疼痛，故需了解有无呼吸道症状及与呼吸有关的一

2、些表现；心绞痛、心肌梗死(心梗)也可致上腹疼痛。学员：反复发作性腹痛，首先应该做腹部检查，了解腹部有无异常，即肌紧张、皮肤的改变、触摸痛等。这例患者已经病了四五天，对当地治疗情况必须了解。刘凤奎：进行体检、了解既往治疗情况的思路正确。在当地除对症治疗外，按胃病予止疼、抑酸治疗，进行过B超检查。查体时，需注意必须先查生命体征，因为根据神志、血压、呼吸、体位这些检查结果，就可掌握全身情况，对病情心中有数。腹部检查遵循望、触、叩、听的程序。体检结果：左上腹皮肤发红，局部有压痛，无肌紧张。患者解释皮肤红系蜡疗时烫伤所致。但患者上腹部从近正中

3、向左至接近脊柱似沿神经分布呈带状发红，其间还有群集的水疱疹，不能用理疗烫伤来解释。因此考虑是带状疱疹。对此需要进行哪些检查?学员：做病毒检测，但当时不能有结果，在社区也不能检查。这种情况需不需要查血常规、B超等?刘凤奎：对的。B超可同时检查胆道系统和胰腺情况。还要测血淀粉酶，结果也会很快出来。检测淀粉酶是因为一些胆道疾病如胆石症常引起胰腺炎使淀粉酶升高。本例在当地检查血常规正常，B超检查肝、胆、胰、脾、肾都正常，淀粉酶正常，胃镜检查显示浅表胃炎。根据这些结果，初步考虑什么诊断?学员：诊断就是排除过程，胰、胆问题可排除，胃的问题?刘凤

4、奎：没排除，因为胃镜检查是胃炎，疼痛性质和部位不符合胃炎，因此可排除。学员：内脏病变排除了，就剩下软组织、皮肤问题，故这个病例会不会是带状疱疹?刘凤奎：根据皮肤表现及检查结果，诊断为带状疱疹。但患者认为自己腹部皮肤是烫伤，因此让其就诊皮肤科，最后得到明确诊断。通过此例诊断，有什么体会?学员：首先病史一定要问详细，查体要做得仔细，基本检DOI：10．3760／cma．j．issn．1671-7368．2010．11．038．每期课堂．查如血尿常规、胸片要做，如果诊断不明的话或者留观或者随访进一步观察。但带状疱疹在潜伏期不易诊断。刘凤奎

5、：是的。为什么四五天了到这儿才明确诊断，并不是当地医生的水平低。第一，刚发病时，看不见疱疹，难以诊断。第二，作为医生尤其是全科医生应该有基本的跨学科的知识，如果依患者说法也认为是烫伤，不但当时不能诊断，还可能做CT等进一步的检查。带状疱疹由病毒所致，机体免疫力低时病毒通过呼吸道黏膜或血液传播进入体内，导致发病或潜伏，隐性感染占30％、出现皮疹占70％，伴轻度发热，皮疹出现之前1—4d局部皮肤的神经即有受损，导致神经痛及痒感、感觉过敏。另外，带状疱疹的一种特殊类型就是沿神经分布的疼痛而没有疱疹。下个病例为42岁男性，因高热20多天入院

6、。学员：20多天的发热属长期发热?刘凤奎：长期发热的定义是发热病程超过半个月。导致此种发热的原因很多，类似前面讲的腹痛，因此要了解发烧的情况，如是否每天发热，热型，发热与脏器是否有关，有无伴随症状等。发热还与生活的地区、工作的环境有关。在青藏高原、内蒙古草原等牧区，需考虑布氏杆菌病；长江下游需注意血吸虫病；蘑菇养殖者可能有真菌感染；下水田或者吃生鱼者可发生寄生虫感染。另外，还有既往患病史。本例的体温38．0—39．8℃，热型不规则，无呼吸道症状与腹痛，因此腹部与呼吸道的问题可排除。但每天大便3—4次，伴有下坠感，有排尿次数多及烧灼感

7、，既往有糖尿病，外周血白细胞计数增高，主要是分类中性粒细胞增高。根据外周血象情况，可认为是感染性发热即所谓定性诊断。那么，感染部位在哪儿?需做哪些检查来帮助诊断?学员：检查大便常规；按照上个案例，检查生命体征状况后则从头到脚进行检查，还有全身淋巴结，对发热患者尤其要注意；心肺、腹部的检查。像这个患者还得做肛周的检查。刘凤奎：这个思路正确。患者病史20多天，可能不是简单病例，检查时淋巴结包括颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟、肘窝等部位；肺部除听诊还应当照x线片；腹部除了体检以外，B超检查也是必须的，可排除肝胆胰脾肾(包括肾孟)以及脾、肝周围

8、有无脓肿。此例检查结果是血压、心肺、腹部、肝脾均无异常。下边应当再做什么化验检查?学员：血尿常规、血糖、大便常规、血生化，主要是肝肾功能。患者发热时间较长，要排除血液系统异常，必要时可行骨穿。刘凤奎：好，还有吗?学员：患者有糖尿病史，