结合临床病例看双心思维_在心内科临床工作中的应用课件

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1、结合临床病例看双心思维在心内科临床工作中的应用山东省交通医院心内科曹万才2013年6月29日概述心血管疾病合并精神障碍在临床上普遍存在资料表明，心内科门诊患者中合并精神障碍者约15％-30％，住院患者发生率更高，尤其对因心脏急症住院患者，发生率可达60％-75％心血管疾病最常见合并的精神障碍是焦虑、抑郁障碍在国内一项3260例心血管患者的研究中显示焦虑发生率为42.5％，、抑郁发生率为7.1％概述在处理心血管疾病患者时，除了关注心血管疾病的症状、体格检查及各项指标以外，了解患者的精神状态、性格特点、生活环境，评判其心理状态，从双心角度综合干预患者，可使患者拥有更好的医患信任度

2、、更好的治疗依从性、更好的精神状态及心血管疾病更好的治疗效果病例一女性，65岁，既往高血压病史10余年，规律口服药物，血压较平稳，糖尿病病史6年，3年前发现慢性肾功能不全此次因情绪激动后血压高达220/120mmHg且头CT发现腔隙性脑梗塞而要求住院治疗，血压平稳后出院，并规律服药这位患者比较细心，一天之内会多次量血压以确保自己血压在正常范围病例一后来该患者因为血压波动多次在门诊就诊多位医生也一直不断进行各种检查及药物加量、减量调整血压，但是患者自己记录的自测血压总是较高，总是要求医生换药或调整药物在双心门诊，患者告诉医生：“医生告诉我肾功能不好合并的高血压难治，你看真的很难治

3、。我这么高的血压还有糖尿病、肾病，这次还脑梗了，不知道啥时候就死了，死了就死了也没事，脑血管再堵大了就变瘫了还得拖累人病例一现在也不敢活动量大了，就怕血压一高就完了我现在晚上睡不着，早上3、4点就醒了，醒了就再也睡不着，就琢磨这点病。白天没心情也没劲儿做别的事，又想量血压又怕量血压，量完血压就开始担心，这什么日子啊！”病例一研究表明，原发性高血压人群中焦虑发生率为47．2％，抑郁发生率为4．9％，而在所谓的难治性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有50％一80％的患者存在焦虑抑郁如果患者合并其他疾病，那么焦虑抑郁的发生率还会增高在临床诊治过程中应详细了解高血压患者的病史及心理健

4、康状况，及时治疗其可能存在的心理问题病例一针对于该病例，在双心门诊对患者详细解释只要做好心脑血管的预防工作，就可延缓发病，并且疾病的预后也并不是她想象的那样悲观告诉她情绪与血压的高低有很重要的关系，鼓励患者保持良好的心情、放松情绪，努力分散精力去做自己喜欢的事，调整降压药物给予劳拉西泮及帕罗西丁口服治疗期间不时给患者打电话鼓励她，患者紧张时也可打电话咨询病例二男性，52岁。既往有高血压史，血压控制良好因不稳定性心绞痛住院治疗行冠脉造影检查发现前降支近端90％的狭窄，置入一枚支架治疗术后告知患者规律服药防止支架血栓患者无不适出院在门诊第一次复查时，检查患者的血糖稍偏高，空腹6.5

5、mmol/l，餐后10.2mmol/L病例二患者自感很沮丧，认为自己真的很倒霉2月后再来复诊时，患者说自己走得快时开始出现胸闷、气短，尤其是心前区自认为放支架的地方隐隐的扎痛，要歇半个多小时，慢慢长出气才能逐渐好转，有时胸闷伴心悸、出汗、恶心、头晕、呼吸困难，需要到医院输液后才能好转，但胸痛胸闷时心电图并无变化，检查运动试验、心脏超声及胸CT未见明显异常病例二患者怀疑自己支架里又长了血栓，自觉运动能力明显下降，不爱活动，也食不知味，开始出现失眠，反复要求复查冠脉造影看支架处是否有问题，半年后复查冠脉造影，无明显狭窄病例二国外研究显示，715例冠心病患者PCI术后随访一年发现合并

6、焦虑症状者占75.6％，合并抑郁症状者占81.4％国内对于冠心病PCI术后患者最近调查，显示合并焦虑抑郁情绪障碍为29.8％PCI术后出现的情绪障碍主要为焦虑、恐惧、抑郁、悲观、易怒出现这些情绪障碍的原因多为：顾虑术后支架再狭窄、担心手术效果、对疾病今后的不确定感、医疗费用等病例二多项研究亦显示，PCI术后的心理障碍可增加冠心病发病和死亡的风险，恶化冠心病的预后，因此需要及时干预该患者术后出现不典型胸闷、胸痛，经临床证据证实与心肌缺血无关，结合患者有害怕、紧张、担心、食欲下降、精力减退、失眠等症考虑患者合并焦虑及抑郁情绪障碍患者急性胸痛、胸闷发作且无缺血证据时高度怀疑为惊恐发作

7、病例二告知患者家属不断对患者进行鼓励经过一段时间的调整，患者症状逐渐好转，血压逐渐稳定对于该患者加用抗抑郁药物后，病情逐渐平稳病例三男性，76岁，既往糖尿病、慢性肾功能不全、高血压病史，此次因头晕、意识障碍来急诊就诊因突发意识障碍，给予心肺复苏，并气管插管呼吸机辅助呼吸，后生命体征逐渐稳定心电图显示胸前导联ST段压低，监测心肌酶发现明显高于正常，考虑急性心肌梗死，进入心脏重症监护室治疗呼吸机维持1天后顺利脱机病例三给予抗栓、抗凝、改善心脏供血等治疗，心脏情况渐趋平稳在病程第8天开始该患者出现