内科临床思维

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1、临床思维是指医护人员在临床实践中利用基础医学和临床医学知识，对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程，包括临床诊断思维和治疗思维。临床思维能力是临床诊治水平的重要保证，在临床工作中应重点培训。一个优秀的临床医生，不仅需要有扎实的医学理论和丰富的临床经验，更需要有科学的临床思维方法。没有正确的临床思维就没有正确的诊断和治疗。一、临床思维的重要性正确的临床思维是临床医生长期从事临床实践经验的科学总结，是任何仪器不可替代的。只有掌握了正确的临床思维方法，才有可能借助已有的知识和经验，有效地处理错综复杂的临床问题。不可否认，近年来各种现代化仪器和辅助

2、检查设备不断涌现，极大地方便了疾病的诊断。但实际上，临床误诊率并没有因此而下降，仍然停留在世纪初的。其根本原因是人们过分依赖这些现代化的设备，不能正确地理解、判断各种检查结果的意义，甚至被误导。因此，在科学得到空前发展的今天，强调临床思维能力的训练和培养仍具有重要的意义。二、临床思维的基本条件临床思维必须具备两个基本条件，即扎实的医学相关知识和丰富的临床实践，两者缺一不可。所谓医学知识包括基础医学知识和临床相关医学知识。前者是指人体解剖学、生理、生物化学、病理学、微生物学、免疫学、遗传学、药理学等，以及临床流行病学、卫生统计学乃至人文科学的系统知识；后者是指内科学、外科学、妇产科学

3、、儿科学、传染病学、心理学等，没有这些知识就不可能进行资料分析和逻辑推理，要掌握这些知识就必须不断学习。如某些疾病的发生有明显的人群和地域特征，而有些疾病有明确的性别和年龄特征。由于这些学科的知识也在不断更新，同时，新理论、新技术一直在推动着医学科学的进步，就临床基础理论而言，细胞、分子生物学的迅猛发展，特别是人类基因组计划的实现，将根本改变生物学和临床医学的面貌。如病人的分子遗传特点，将为临床上个体化治疗提供新的依据。尽管这些理论知识多数还不能直接应用于临床，但临床医生对这些知识的认识和掌握将有助于对疾病发生的病理生理机制的认识，提高应用新的理论思考临床问题的自觉性和主动性。因此

4、，作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为临床服务，学无止境。所谓临床实践包括直接的和间接的实践。直接实践即深入临床，具体地分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料。不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文，这种想法是极端错误的。临床实践不仅可以获得对疾病的感性认识，还可以积累经验和教训，这些都是训练临床思维不可缺少的环节。有经历才有经验，经验只能从实践中获得，实践越多，经验也越丰富。医生的经验也只能从不断的医疗实践中积累。病人愿意请老医生看病，主要是老医生的临床实践时间长，经验教训多，诊断正确率高，当然疗效也较好。这同

5、样也从另外的角度说明临床实践的重要性。敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床思维训练不可或缺的，经验中既有感性认识，又有理性认识。要真正做到有判断能力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付的能力的合格临床医生，就必须借助前人的经验总结，丰富自己的临床实践。王海燕教授把这种方法总结为“实践一思考一学习一总结一再实践”。间接经验即是通过阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会，从别人的临床实践中获取经验或教训。如果不善于结合临床实践去读书、去分析和总结、举一反三、不断提高，也是不可能成为一个好医生的。吴阶平院士精辟地阐述过“实践、思考、知识”三者结合的重要性。不少年轻医生存在着诸如“在病房

6、多做些实际工作好，还是多看些书好的问题，张乃铮教授认为实际工作（实践）与看书（理论）间在时间安排上看似有矛盾，而实质上它们却是相辅相成、互相促进，甚至是将贯穿一位医生一生的学习态度问题。临床上问诊、体格检查、病历的书写、病情观察、病程记录、病人处理，固然是直接的、最重要的临床思维培养手段，但如果不结合文献系统总结、归纳、升华为自己的临床思维，同样难以做个医术高明的医生。因此，我们既强调自己的临床实践，也重视结合自己临床中的问题去学习前人的经验总结，这些针对实际问题的求知（理论），是另一意义上的实践。从医的一生，这种反复的过程会永无休止。我们任何时候都可以去学我们感兴趣的问题，但是学

7、习了就得思考一番，如何使之提高我们的工作，指导自己的临床实践；反过来，我们做任何实际工作包括临床实践，总要从多方面去想一想，之后总会察觉不少自己不甚清楚的问题，这时就该去学习，形成自己的见解，才会有进步。如此循环，反复不已。上述两方面是辩证的统一，对年轻医生而言应更多注意后者，也就是在不断打扎实基础、积累临床经验的过程中丰富自己。只有具有丰富的临床经验和医学知识，才能成为一名优秀的内科医生。三、临床思维的必要前提临床医师在对病人的诊治过程中，需要解决的重要问题，即病人