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1、消化系统疾病内科临床思维(转载)第一节慢性胃炎一、临床资料思者，男性,36岁，上腹部隐痛、饱胀2年余，加重1个月。2年来每于劳累、进食过多或进食对胃有刺激的食物，如浓茶、咖啡时,则出现腹痛。以上腹部隐痛为主，无放射痛，餐后半小时开始，持续「2小时，偶冇反酸、暧气无空腹痛及役间痛，当地医院就诊给予复方氢氧化铝片等治疗可缓解。1个月前进冷食后症状又发，至今迁延不愈。否认肝病史及消化道出血史。杳体:皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿人。心肺无特殊。腹平软，上腹部轻度压痛,无包块。肝脾均未扪及。腹水征(・)。实验室及辅助检查:血、尿、粪常规及粪隐血试验无异常。血清胃泌素正常范围。肝功能无界
2、常。胃肠饮餐造影:胃窦粘膜皱璧增粗、迂曲，诊断为胃窦炎。B超示肝胆脾胰无异常。内镜检查示序体瓣膜充血、仔窦粘膜红白相间以红为主，皱璧增粗素乱，十二指肠球部及球后无界常。幽门螺杆菌(Hp)尿酶试验(+)。病理活检示胃体黏膜轻度慢性炎症，胃窦部黏膜中度慢性炎症，灶性肠上皮化生,Hp(+)。内镜诊断为慢性浅表性胃炎(活动期)。二、临床分析(一)临床特点1.中年发病。2•反复上腹部隐痛饱胀，偶有反酸、暧气但腹痛无明显节律性，无放射痛。3.查体除上腹部轻度压痛外,无异常发现。4•实验空及辅助检杳:血清促胃液素止常;舄肠领餐检杳(Gl):f1窦炎;内镜:慢性浅农性胃炎,Hp(+)。(二)临
3、床诊断根据上述临床特点，尤其是内镜检查及胃瓣膜活检结果,可诊断为慢性浅表性胃炎宙于胃炎的症状、体征及实验室检査均无特异性，故内镜检杳和粘膜活检是诊断慢性胃炎惟一可靠的方法。内镜检査时，如不做粘脱活检仅凭肉眼诊断也是不可靠的。胃肠做餐检杳无法了解胃瓣膜病理形态方面的改变，不能诊断慢性胃炎，但对鉴别诊断,如排除。消化性溃疡或胃癌有一定帮助。本例胃瓣膜病理检杳未发现腺体减少，虽然有肠上皮化生，但为灶性，血清促胃液素正常，亦无贫血现象,故不能诊断为萎缩性胃炎。由于病变不限在胃窦，胃体也有炎症,所以不诊断为”胃窦炎”,而诊断为慢性胃炎。（二）鉴别诊断1•胃溃疡患者中年男性，反复上腹隐痛，
4、有时反酸、暧气服复方氢氧化铝症状可缓解应想到胃溃疡。但胃溃疡腹痛影有节律性，樹肠锲餐及内镜检杳可明确诊断。木例口肠锁餐及内镜检杏未发现溃疡故可排除。1.胃癌上腹隐痛饱胀等消化不良症状可见丁-胃癌早期，胃肠何!餐检杳有助丁•鉴别，内镜及活检可明确诊断。本例可以除外2.慢性肝病可有消化不良症状，如为肝功能失代偿期，可伴有门脉髙压性胃病。本例否认肝病史，肝功能正常。体检及B超无慢性肝病或门脉高压表现,故可排除慢性肝病的诊断。（四）不典型表现与易误诊原因1•慢性胃炎是常见病与影发病，对40岁以上的成年人进行内镜普查几乎都冇程度不等的胃炎，如不是活动期,无明显不适,病人不一定就诊。山于该
5、病临床农现缺乏特征性,胃肠领餐检杳对胃炎诊断帮助不大。因此，对可疑病例应及时进行内镜检查并行胃瓣膜活检,对明确诊断、了解病理类型及有无Hp均有帮助。不做内镜检查或虽然做了内镜检查但不做胃黏膜病理活检，会造成谋诊。2.早期胃癌可无症状或反复腹痛、腹胀等消化不艮等菲特异症状。胃肠锁餐检查也不易发现病变，即使经内镜检杳，如不仔细也易漏诊。内镜如发现胃粘膜有局限性小隆起或凹陷，黏膜粗糙不平、糜烂或局限性色泽改变，均应多方位、多点活检，并应近期复查。因为慢性胃炎与早期胃癌的内镜下农现十分相似，难以鉴别，容易误诊。三、治疗1•慢性浅表性胃炎目前尚无特效疗法首先应去除诱因，如少吃过酸过甜的食
6、物，戒烟酒，少饮浓茶、咖啡，进食宜细嚼慢咽等。慎丿I卅菌体类消炎药（NSAID）C2•幽门螺杆菌（Hp）与慢性胃炎密切相关，但是否应常规根除尚存在争议，目前根据2000年全国慢性胃炎共识意见建议下列慢性胃炎介并Hp感染者应子根除治疗:①冇明显异常的慢性胃炎俏黏膜冇糜烂、屮至重度萎缩及肠化生、异型增生）；②有胃痛家族史;③伴糜烂性十二指肠炎;④消化不良症状经常规治疗疗效差者。常用的根除Hp有则种方案,即秘剂+两种抗生索和质子泵抑制剂+两种抗生索疗程7夭。常用剂量为:质子泵抑制剂如奥美拉畔20mg,每日2次;枸椽酸钮钾0.24g每日2次;阿英西林1.0g每日2次;克拉爲索0.5每日
7、2次;屮哨I酬0.4g每口2次;吠喃啤酗0.1每门2次。疗程结束后停药1个月复杳（常用14-UBT法）若Hp仍为阳性，须再次治疗，更换药物或延长疗程。3•如有胆汁反流臧采用硫糖铝及促胃肠动力药，如莫沙必利或多潘立酮等。4•胃黏膜保护剂及中药制剂对减轻症状有一定作用,可酌悄应川。5•手术问题慢性浅表胃炎无手术指征。慢性萎缩胃炎，特別是有重度肠腺化生，尤其是不完全性人肠腺化生和(或)重度不典型增生者，应视为癌前病变，可考虑手术治疗。目前，帘采用内镜F胃粘膜切除术。(张希徳)胃溃疡《内科临床思维》
