一例急诊PCI合并血小板减少典型案例分析

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1、一例急诊PCI合并血小板减少典型案例分析心内科常娟娟患者张XX,男，59岁，因发作性胸痛2小时于2016年9月24日收入院，入院查体T:36.3°C,P:70次/分，R:19次/分，BP:115/78mmHg,血常规PLT*33X10~9/L,神志清楚，精神差。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，行心电图检查示窦性心律，V2-V5导联T波高尖，提示急性前壁心肌梗死（超急性期）。诊断为急性前壁心肌梗死，患者手术指征：诊断明确，无手术禁忌。家属签订手术同意书后，立即为患者行急诊PCI,患者术后安返病房，右橈动脉穿

2、刺处局部轻度血肿，无渗血、渗液。术后经浅静脉通路给予替罗非班静脉泵入36h,后因应用血管活性药物，故给予颈内深静脉通路静滴药物。穿刺部位两小时后出现血肿及渗血，及时通知主管医师，停用替罗非班泵入，第二天患者穿刺部位依旧有渗血，复查血常规PLT*31X10〜9/L,较第一天有所下降，停用低分子肝素钙注射，后多次复查血常规，提示PLT仍偏低，出院时复查血常规PLT*85X10〜9/L・建议患者去上级医院检查。一、困惑自己的几点疑问：1、患者颈内静脉穿刺处出现血肿及渗血，与反复穿刺有关？2、患者颈内静脉穿刺处出现

3、血肿及渗血，与使用抗凝药物有关？3、停用抗凝药物后，患者PLT仍偏低，直至出院时仍未恢复到正常水平？4、患者入院当时查血常规PLT*33X10〜9/L,为什么仍然行急诊PCI术？二、将白己的这些疑问与主管医生沟通后意见汇总：1、颈内静脉穿刺时请的是麻醉科任主任操作，任主任工作年限久，业务水平高，而且当时穿刺时一针见血，操作顺利，不存在反复穿刺的情况。2、发现患者穿刺部位出现血肿及渗血后，立即停用替罗非班泵入，但患者穿刺部位仍有渗血。3、停用抗凝药物后，患者PLT仍有下降趋势，请血液科徐医师会诊后，诊断不排除

4、特发性血小板减少性紫瘢，必要时可行骨髓穿刺明确诊断。9月26日为患者行骨髓穿刺术及染色体分析，请血液科会诊后建议排除免疫性血小板减少。4、患者入院时胸痛及心电图表现非常典型，需要立即进行手术,医生注意力完全被患者心梗症状所转移，未详细查看化验结果。三、案例总结分析：1、患者行手术前血常规PLT*33X10〜9/L,如若医师发现后，不会为其置入支架，给予冠脉造影术扩张血管后返回病房，保守治疗观察，等血小板下降原因查明并升至正常后，再为其置入支架，因支架置入前后需用抗凝药物，患者木身凝血功能极差，再加用大剂量的

5、抗凝药物，患者极有可能会出现消化道及内脏出血，庆幸的是本患者未出现这种情况。这说明术前核对血标本结果的重要性。但是也有例外,心肌梗死属于急症，如症状明显，确诊心梗，家属乂同意行急诊PCI的情况下，血标本的结果还未检测出。2、患者颈静脉穿刺处有血肿及渗血，停用替罗非班应用后，穿刺点仍有岀血，查看血结果，发现血小板减少，考虑肝素诱发血小板减少，及时停止肝素，同时咨询上级医院专家，如若PLT*50X10〜9/L以上，口服抗凝药物不减量或稍减量，因患者是支架置入术后，需用抗凝药物，故阿司匹林减量至一半继续口服，同时

6、服用替格瑞洛90mgbido3、患者血小板下降原因不明，为明确病因，应及早联系相关科室或建议患者去上级医院查明原因。4、作为护理人员，要密切观察患者颈静脉穿刺处渗血范围有无扩展，大小便颜色，皮肤黏膜牙龈及身体各处有无出血点，密切观察患者生命体征，发现异常吋及吋通知医生进行处理。四、血小板减少症：血小板减少症是指血小板数低于正常范围所引起的病症，血小板减少症可能源于血小板产生不足，脾脏对血小板的阻留,血小板破坏或利用增加以及被稀释，无论何种原因所致的严重血小板减少，都可引起典型的出血。血小板生成减少或无效死亡

7、（百分之20）：包括遗传性和获得性两种，获得性血小板生成减少是由于某些因素如药物，恶性肿瘤，感染，电离辐射等损伤造血干细胞或影响其在骨髓中增殖所致，这些因素可影响多个造血细胞系统，常伴有不同程度贫血，白细胞减少，骨髓巨核细胞明显减少。血小板破坏过多（百分之35）：包括先天性和获得性两种，获得性血小板破坏过多包括免疫性和非免疫性，免疫性血小板破坏过多常见的有特发性血小板减少性紫瘢和药物血小板减少，非免疫性血小板减少破坏过多包括感染，弥漫性血管内凝血，血栓性血小板减少性紫瘢等。血小板在脾内滞留过多（百分之20）

8、：最常见于脾功能亢进。五、个人体会：护士作为临床第一线，担负着病情观察的主要任务，发现不同之处带着疑问可与医乞随时进行沟通，我们的疑问有可能为医半拓宽思路、更换分析问题的角度，本患者因护士的及时汇报，发现存在的问题，医生及吋调整治疗方案，避免了一场医疗事故的发生，同吋，护士要不断加强理论知识的学习，完善自我，使我们充分体现自身价值。做好患者的第一道防线。