主动脉夹层病人围手术期的护理

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1、主动脉夹层病人围手术期的护理（Aorticdissection）大连大学附属中山医院王晓艳定　义各种原因致主动脉壁内膜破裂，血液渗入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，使主动脉壁的两层呈分离状态的一种病理改变。临床分类DeBakey分型Ｉ型　起源于升主动脉并延伸至降主动脉，２５％～５０％Ⅱ型　主动脉瓣上数厘米，局限于升主动脉，１４％Ⅲ型　降主动脉以下向远端扩张，６０.５％临床分类Stanford分型Ａ型　累及升主动脉　２／３Ｂ型　不累及升主动脉　１／３Ｉ型Ⅱ型Ⅲ型Ａ型　　　　　　　　Ｂ型临床表现胸痛撕裂样、极痛苦硝酸甘油无效胸前：

2、升主动脉颈部或下颌痛疼：主动脉弓及其分支肩胛间：降主动脉约10%患者无胸痛约1／3～1／2患者伴有面色苍白、出冷汗、四肢发凉、神志改变等休克样的表现临床表现：心血管表现脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块胸腔积液；夹层破裂入胸膜腔内引起肢体无脉临床表现：心血管表现血压变化：８０％～９０％有高血压，特别累及肾动脉时；且很难用药物控制。低血压常见于近端动脉夹层。四肢血压不对称临床表现：心血管表现心肌梗死：少见，约１％～２％，夹层累及冠状动脉开

3、口，多累及右冠。心包填塞、心包积血：夹层破裂入心包腔引起。临床表现:心血管表现约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，为A型主动脉夹层严重的并发症，主动脉瓣区闻及舒张期杂音重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰等症状。慢性期可出现主动脉瓣关闭不全的体征，如股动脉杂音(Duroziez征)、毛细血管搏动征(Quincke征)、点头征(Musset征)和股动脉枪击音(Traube征)等。临床表现:神经系统缺血症状当主动脉弓三大分支受累阻塞或肋间动脉一腰动脉阻塞时，可出现偏瘫或截瘫等定位体征也可表现为意识模糊、昏迷而无定位

4、体征，多为一过性。患者可因弓部病变压迫左侧喉返神经出现声嘶，约40％患者具有此种表现。临床表现:四肢缺血症状肢体动脉供血受累时，可有肢体急性疼痛夹层累及腹主动脉或髂动脉，可表现为急性下肢缺血，易误诊为下肢动脉急性阻塞。体检常有脉搏减弱甚至消失，肢体发凉、发绀等表现。临床表现:破裂症状主动脉夹层可破入心包腔、左侧胸膜腔，引起心脏压塞或胸腔积血可破入食管、气管内或腹腔，出现休克、胸痛、呼吸困难、心悸、呕血、咯血等表现。心脏压塞时，听诊可闻及心包摩擦音和心音遥远，以及双侧颈静脉怒张、中心静脉压升高、奇脉等体征.血胸时，患者肋间隙饱满，叩诊呈实音，

5、昕诊时呼吸音减弱，胸膜腔穿刺抽出血液等。辅助检查心电图：20%的急性A型AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现主动脉影增宽。螺旋CT扫描：可显示部位、大小、范围及主动脉内膜剥离情况，发现主动脉双管征是血流动力学不稳定病人全面安全的方法辅助检查：超声波检查目前作为术前检查和术后随访的首选检查项目其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。经胸主动脉彩超对升主动脉病变显示清楚经食道主动脉彩超对

6、降主动脉病变及破口情况显示清楚辅助检查：核磁共振（MRI）可大致确定破口位置以及主动脉分支受累情况，诊断优于CT不足：不能提供冠状动脉的状况病人有心律失常影响诊断准确性出现假阳性或假阴性结果检查使用上受限辅助检查：数字减影血管造影（DSA）为有创检查可显示真、假腔的范围、内膜破裂位置、分支动脉梗阻情况及重要脏器血供情况可明确是否有主动脉瓣关闭不全、心脏血流动力学及冠脉情况，对手术有指导价值不足：避免高压注射造影剂，放撕裂加重或夹层破裂诊断典型病史、临床症状及体征辅助检查治疗药物治疗手术治疗介入治疗药物治疗无并发症的远端动脉夹层孤立性主动脉弓

7、夹层慢性稳定性动脉夹层治　疗原则：绝对卧床休息、镇静、止痛、降压、减低心肌收缩力和减慢左室收缩速率。止痛：吗啡、派替啶降压：硝普钠；妊娠改用肼苯达嗪５mgiv。血压：100-120mmhg，平均动脉压60-70mmhg心率：60-70次/分受体阻滞剂：拉贝洛尔１０mgiv，每１０分钟增加２０mg至总量达３００mg；艾司洛尔３０mgiv后3mg／min滴注，必要时１mg／３～５分钟，最大剂量<10mg／次手　术Wheat手术：DeBakeyＩ、Ⅱ型并主动脉关闭不全升主动脉移植术：DeBakeyＩ、Ⅱ型，主动脉瓣正常次全主动脉移植术：DeBak

8、eyＩ型并弓部分支狭窄血管介入技术：动脉成形及支架置入，用于高危病人。预　后总死亡率７０％～８０％１／４　２４小时死亡１／２　７天内死亡３／４　一个月内死亡９０％　一年内死亡护理