腰―硬联合麻醉用于糖尿病下肢血管病变手术麻醉体会

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1、腰一硬联合麻醉用于糖尿病下肢血管病变手术麻醉体会doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.23.18摘要目的：探讨腰-硬联合麻醉应用于糖尿病下肢血管病变手术的安全性及临床效果。方法：回顾性分析40例2型糖尿病伴下肢血管病变患者的临床资料，将40例患者平均分为两组，施行腰麻-硬膜外联合麻醉（CSEA）组和硬膜外麻醉（EA）组，每组20例，对比分析两组的性别、年龄、糖尿病病程、血压、血脂、血糖、24小时尿白蛋白等因素。CSEA组用药0.5%盐酸布比卡因3ml,EA组用药2%利多卡因3〜15ml,两组皆控制麻醉平面达T6水平，监测并

2、记录BP、S02、ECG、HR、血糖、血气、尿糖、尿酮体以及麻醉最高阻滞平面、到达最高阻滞平面时间，对重症糖尿病患者应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。结果：CSEA麻醉最高阻滞平面比EA组少（P6mmol/Lo只有血糖高于10mmol/L时才需要治疗，必要时推迟手术。⑧糖尿病酮症酸中毒：应给予高流量吸氧。如果患者存在严重脱水，一定要到纠正脱水后再行手术，以防麻醉时因诱导药物产生严重的低血压。酸中毒纠正后一般即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清K+、Na+、血液pH、HC03-及尿糖、尿酮体的测定结果，在手术中补充胰岛素输液并纠正酸中

3、毒。手术期间,应监测血糖、血气、尿糖及尿酮体以指导治疗。麻醉前准备：麻醉前应病情判断，①根据病史判断糖尿病的类型（非胰岛素依赖型和胰岛素依赖型）；②了解病程的长短、血糖最高水平，现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药胰岛素及所用剂量）；③判断有无其他的糖尿病并发症及全身脏器的影响。术前准备：⑴术前血糖控制标准：①无酮血症，尿酮体阴性；②空腹血糖保持统计学处理：数据采用（x±s）表示，用t检验率的比较，采用X2检验，P0.05）,两组BP、HR、SP02和ECG相比差异无统计学意义。CSEA组有4例低血压，EA组有3例低血压，均为一过性，经吸氧、加快输液滴

4、速及应用麻黄素后恢复正常。两组麻醉最高阻滞平面及达到最髙阻滞平面时间比较见表loCESA组麻醉阻滞效果优良者占多数，明显优于EA组，而不良反应方面，两组相比差异无统计学意义，术后随访均无头痛等并发症。糖尿病截肢患者中有85%以上都是因足部溃疡恶化导致深部组织感染或坏疽所致［1］。高龄、病程长是2型糖尿病并发下肢血管病变的危险因素。讨论2型糖尿病下肢血管病变是糖尿病患者的重要并发症。是导致患者足部溃疡迁延不愈、下肢坏疽和截肢的重要原因。未经控制的糖尿病患者手术后能引起严重的糖、脂肪、蛋白质代谢和电解质紊乱。甚至诱发酮症酸中毒和致命性感染。因此，术前处理尤

5、为重要。术前应将患者的血糖水平和代谢水平调整到最佳状态，以保持手术的顺利进行和术后切口的愈合。其中，重要的高危因素包括空腹血糖＞13.3mmol/L,年龄＞65岁，糖尿病病史＞5年以及合并高血压和冠心病，手术时间＞90分钟等。因此，应加强术前、术中、术后血糖监测。术后加强监护预防药源性低血糖发生。糖尿病患者手术带给麻醉医生很多挑战，应该仔细观察患者的临床表现，及时发现围术期的低血糖，以便患者安全接受手术。目标是尽量维持患者情况正常，从这个意义上讲，区域阻滞比全身麻醉更安全。全身麻醉对糖尿病患者的全身干扰更大。区域麻醉可以有效地避免反流、误吸和插管困难，

6、然而也必须同样小心低血压的发生，所以要确保输液量充足。在放置导管前，一定要清楚患者是否已经存在神经损伤。由于糖尿病患者情况特殊，麻醉选择及麻醉处理应格外认真。麻醉应尽可能地减少手术创伤刺激。CSEA是采用一点穿刺，可以用极少的局麻药用量达到完善的阻滞效果。采用0.5%布比卡因3ml,既保留了脊麻（腰麻）起效快、肌松满意、麻醉平面达T6〜S1〜5麻醉维持时间长，又可经硬膜外导管追加局麻药，可弥补阻滞时间不足，易于满足糖尿病患者手术的需要。CSEA将腰麻的可靠性与硬膜外麻醉的灵活性相结合，具有起效快、作用完善、麻醉用药量少的特点［2］。CSEA可在短时间内

7、完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维，有效地抑制创伤性刺激向中枢的传导，减少机体的应激反应。CSEA装置的脊穿针(腰)穿针远较普通脊穿针细，几乎无脑脊液丢失［3］。术前进行蛛网膜下腔注药前给予一定量的生理盐水扩容以弥补禁食引起的血容量不足。使麻醉后的血压更趋于平稳。可先采取侧卧头低脚高位，再根据麻醉平面的观察结果端节手术床的水平位，力求使麻醉平面稳定为T10以下，这样可降低由于交感神经被阻滞而引起的外周血管阻力下降以及因心血量减少而造成的血压下降。腰麻提供的良好阻滞效果可以达到良好的肌肉松弛，利于手术的操作，缩短手术时间，减少术中的出血。术后硬膜外

8、阵痛可减少下肢静脉血栓的发生率。综上所述，腰麻-硬膜外联合麻醉在糖尿病手术中具有阻滞效果好、局