围术期肾功能保护

《围术期肾功能保护》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、围术期肾功能保护【麻醉及疼痛专业讨论版】手术创伤后急性肾功能衰竭(ARF)虽不常见，但至今死广率仍为60%〜90%,对其保护方血的研究目前尚无明确进展。血液透析治疗可控制ARF高钾血症、酸血症和体液过负荷，但不能防止败血症、伤口愈合不良、出血和心肺功能衰竭等并发症。本文阐述围术期ARF的病因、识别、肾保护与预防等问题。围术期ARF病因学医学教育网ARF的病因屮80%〜90%由急性肾小管坏死(ATN)引起医学教育网搜集整理。静滴去甲肾上腺索60〜120分钟缺血模型，或肌注廿汕诱发横纹肌溶解性肾毒模型实验证实,ARF的原发病因主要为缺血或肾毒。判断肾小管损坏的基本指标为：肾小球滤过

2、率(GFR)不到正常的10%，肾血流(RBF)减少40%〜50%；如果RBF得不到及时恢复，低水平GFR将持续，最终出现肾小管坏死并细胞脱落，堵塞Henle櫟降支狭窄段管腔，导致肾小管内压过高，肾小球滤过受阻，滤出物经损伤肾小管膜渗出，''倒漏〃入肾间质，致间质内CI增高，肾素活性激活，血管紧张素大量释放，终致肾小球血管持续收缩，GFR更降低。ARFZ初即采取肾保护，肾小管损伤的程度可减轻，特别是''倒漏〃减轻，不致少尿，恢复率较高，这也是临床上多尿性ARF较常见的缘因。1•肾脏氧供需失衡RBF约占心排血量的20%，其中皮质占94%,氧分压50mmHg(lkPa=7.5mmHg

3、)；髓质仅6%,氧分压8mmHg；总含氧量甚低，平均仅15ml/L；总氧摄取率(VO2/DO2)皮质为0.18,髓质0.79,存在显箸差异。总血流量降低时，肾血流(RBF)也减少，致髄质相对较皮质容易缺氧，尤以髄质Henle襟升支(mTAL)容易严垂缺氧。肾血流低灌注的最早反应是：氧输送(DO2)减少，mTAL通过Na・K泵对NaCI吸收增加，氧消耗(VO2)反见增高，同时引起交感肾上腺反应致皮质血管收缩，这对髓质血流重分布是一种代偿(mTAL对溶质重吸收减少，氧耗降低)，血管内容量得以储备。ARF的治疗原则是：提高心排血量、RBF和氧含量，以增加DO2；应用利尿药减少溶质重吸

4、收，以降低VO2。2•缺血任何应激(疼痛、创伤、失血、低灌注、败血症、慢性肝功能不全)都激活交感肾上腺活性，导致肾皮质收缩和肾小管缺血。由于肾脏相对缺乏(32受体，因此不论内源性或外源性肾上腺素，都激活a受体或血管紧张素活性，致肾皮质血管收缩加重。医学教育3•肾莓氨基糖井类抗生索(庆人霉素、丁胺卡那霉索)血浓度持续过高，特别在老年、败血症、低血容量及并用其它药物如襟性利尿费、万古霉素、头泡菌素、非类固醇抗炎药(NSAIDs)时，容易出现肾毒而诱发ARF,多数为尿浓缩机能丧火所致的非少尿性ARF,并发展为氮血症。因此，当GFR降低时必须仔细监测血药浓度，慎重斟酌抗牛索重复剂量，否

5、则血药水平增高，肾毒将加剧。二性晦素B、顺钳和cyclosporin也常引起肾毒。4•造影剂造影剂与锯齿状红细胞结合，阻塞微血管，可致肾小管肓接受毒，特别在严重糖尿病性肾功能不全、低血容量、慢性肝功能不全和骨髓瘤病人容易发生。造影剂为高渗液，易出现渗透性利尿而造成假彖，实际是低血容量和肾毒加重。首次接触造影剂后24〜48小时出现氮血症，3〜5天达峰值，如果恰好在此期间手术，围术期ARF率显著增高。预防方法：推迟择期手术，适屋输液，应用甘露醇，直至造影剂全部排出。更学教育网搜集整理5•横纹肌溶解及肌红蛋白血症严重外伤（大面积挤压伤、烧伤）；急性缺血（血管病、血管损伤、长时间栓塞）

6、；肌腔隙综介征（水肿+缺血）；代谢增高（氏时间高热、癫痫持续状态或肌阵挛、剧烈运动致低钾血症、严重低磷血症）：蛋白直接分解（急性胰腺炎）等容易出现肌肉坏死，释出肌红蛋白（Mb）。Mb是肌肉携氧的亚铁血红蛋白，迅速从肾小球排泄，形成肌红蛋白尿（阈值0.3mg/L）,沉积于近曲小管（PCT）。Mb排入PCT的速度以肌肉发达、GFR正常者较瘦弱、低GFR者为迅速。在低血容量、肾小管低灌注及酸性尿下Mb形成有毒的高铁血红蛋口，临床出现少尿■尿闭，伴急性高钾血症、高钙血症、阴离子隙代谢性酸血症以及急性氮血症（指血清肌肝每日增加10〜15mg/L,BUN每tl增加200〜300mg/L）。

7、诊断受累肌肉明显缺血,或肿胀、疼痛和水肿。尿Mb阳性°血清总肌忤磷酸激酶（CPK）增高。CPK是判断肌肉溶解症的有用指标，总CPK超过10000U/L时可出现ARFo处理静注廿露醇6.25〜12.5g/6h以保持RBF和小管血流增高；可加用速冰10〜20mg以保持尿量100〜150ml/h；静注NaHCO350mmol/L（和）或乙酰哇胺250mg,保持尿pH5.6以上，但不再提高，以防酸碱明显失衡。钙剂只在高钾血症吋补充。6•血管内溶血ABO血型不合输血引起急性溶血，释出血红蛋口可直接损害