围术期血液保护2017.6

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1、围术期血液保护核心内容广州血液中心田兆嵩1概述血液保护是一项系统工程，包括所有旨在降低患者异体输血的所有措施。围手术期血液保护包括术前策略、术中策略和术后策略。所谓血液保护是指在围手术期采用不同的方式或者联合应用各种技术保护和保存患者的血液〔包括自体输血〕，以达到减少出血、少输血、不输异体血的目的。2概述近年国外提出以患者为中心的患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM)。患者血液管理涵盖的主要内容就是以前所说的血液保护措施。以往提到血液保护往往是麻醉医师的职责，现在患者血液管理已上升到

2、医院管理层面。患者血液管理更强调对可能需要输血的患者进行最优化管理，要求具有全院多学科合作参与的血液管理团队，做到尽可能减少血液资源浪费和科学合理输血。3概述患者血液管理是通过循证医学和多学科联合的方法，优化可能需要输血患者的治疗流程。在保证患者得到最好治疗的前提下，减少或避免异体输血，实现血液的合理使用。2010年第63届世界卫生大会决议建议所有患者在手术前均应合理评估并实施患者血液管理方案。4血液保护的核心内容血液保护的措施很多，但核心内容主要有：术前识别需要输血的高危患者；贫血药物治疗；术前凝血功能异常

3、的治疗；减少出血措施；自体血液回收；限制性输血策略。红色字体为患者血液管理四大支柱5识别可能需要输血的高危患者高龄（>70岁）；术前贫血；体重小于50kg；急诊手术；术前未停抗凝药；先天性或后天性凝血功能异常；再次手术；复杂手术；合并疾病：如肝、肾功能不全，胰岛素依赖性糖尿病等。6贫血药物治疗，促进自身造血术前贫血是延长住院时间、增加围手术期红细胞输注量的因素之一。最常见原因是缺铁性贫血和肿瘤相关性贫血。建议在择期手术前3～4周测定血红蛋白，以便有足够的时间进行诊断和治疗。手术术前，对血红蛋

4、白低于100g/L的择期手术患者应积极针对贫血病因进行治疗。7红细胞生成素(EPO)EPO是一种刺激骨髓红系造血的激素，能促进红细胞的增殖、分泌、成熟。有研究表明，如果术前贫血患者有足够的时间通过药物治疗来促进红细胞生成，而且患者的身体条件允许的情况下，EPO合用铁剂、或叶酸可以代替输血治疗。维生素B12一般不需要，因为肝脏储量丰富。8铁剂临床上常用的铁剂包括琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁等。它们是防治因铁的消耗或流失增加而导致的缺铁性贫血的药物。新一代补铁剂有血红蛋白铁、甘氯酸铁、苏氨酸铁等有机铁，有机铁的生物利用度更

5、高，疗效更好。有研究表明，当铁充足的患者接受EPO治疗时，储存铁与骨髓反应有明显的相关性。这个结果说明维持足够的储存铁，可使患者在手术期间达到最佳的红细胞生成反应，有助于纠正术前及术后贫血。9术前凝血功能异常的治疗对确诊或怀疑有凝血功能异常患者，应进行充分的术前准备。如患者需要补充凝血因子，则应在术前准备相应血制品，如冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。如患者因治疗或预防疾病需长期应用抗凝药物，应权衡其对凝血功能的影响和停药的后果。10应用抗凝药物患者的围术期准备用华法林完全抗凝后的患者择期手术术前3天停

6、用华法林并每天监测国际标准化比值即INR在INR＞2.0时静脉注射或皮下注射肝素；术前6小时停用肝素。术前即刻测INR和APTT，如INR＜2.0，APTT＜2倍正常值开始手术。术后尽早重新开始应用华法林。同时重新开始应用肝素并持续使用，直到INR处于治疗性范围。11应用抗凝药物患者的围术期准备用华法林完全抗凝后的患者急诊手术缓慢静滴维生素K，0.5～2.0mg；给予新鲜冰冻血浆，15ml/kg。此剂量可能需要重复使用以使凝血因子达可接受范围。在临近手术前测INR，如INR＜2.0，APTT＜2倍正常值开

7、始手术。12应用抗凝药物患者的围术期准备用肝素完全抗凝的患者择期手术术前6小时停用肝素；在临近手术前测APTT比值，如APTT＜2倍正常值，开始手术；术后一旦条件合适即重新开始应用肝素。13应用抗凝药物患者的围手术期准备用肝素完全抗凝的患者急诊手术考虑静脉注射硫酸鱼精蛋白使之逆转：1mg鱼精蛋白中和100单位肝素。术前用于预防深静脉血栓形成和肺栓塞的小剂量肝素注射很少需要停用。14减少出血措施预防性应用抗纤溶药如6-氨基己酸、氨甲环酸可显著减少手术期间总失血量、输血量和输血率。氨甲环酸是一种人工合成的

8、抗纤溶药，价格低廉，不良反应少。目前推荐在开胸心脏手术中氨甲环酸的最大用量是(50～100)mg/kg。手术开始前静脉给予15mg/kg，随后以每小时1mg/kg的速率静脉滴注。15减少出血措施应用去氨加压素去氨加压素（DDAVP）是合成的精氨酸加压素类似物，它能够提高血浆凝血因子