围术期输血与血液保护

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1、围术期输血与血液保护九江市第一人民医院麻醉科张杰主要内容输血的历史输血引发的问题减少输血的生理基础减少输血的措施现代外科有三大基础支柱★麻醉术★抗菌术★止血输液输血术其中同种异体输血，对外科学和相关医学科学的发展，起到了极大的促进作用，作出了不可磨灭的贡献。一、输血的历史1667年，法国，有记载的人类第一例输血。19世纪，英国产科医生詹姆士提出只能输人类血液。1900年，奥地利病理学家Karl发现了血型的存在。美国的拉维生（Lewisohn）试验成功了抗凝剂。输血使很多原来无法进行的手术成为可能

2、。战争中挽救了成千上万名伤员的生命。直到二十世纪末，才开始对输血的危害有了新的认识。一项权威性的报告指出，大约有66%的输血都是不正确的。近一、二十年来，大量的回顾性和前瞻性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看法。二、输血引发的问题传播疾病抑制免疫功能血源紧张其他1、传播疾病乙型肝炎我国人群中乙型肝炎病毒携带者高达9%，约有1亿人之多。献血员虽经严格筛选，但输血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是：供血者处于急性潜伏期或乙肝病毒低含量携带者不易检出。丙型肝炎由于丙肝发病平均要在15周后才

3、能检出HCV，故已感染丙肝的献血员常被漏诊，而且还有大约15%的丙肝根本不能检出。占输血后肝炎的90%。艾滋病与他人共用注射器吸毒是血液传播的主要途径之一。另一个重要途径就是卖血与输血和使用血液制品。正规医院所用血液，献血员都经过严格的体检，还会出现感染吗？这就是所谓“窗口期”在作怪！其它经输血可传染的疾病还有巨细胞病毒、人类T淋巴细胞白血病病毒1型、丁型肝炎、疟疾、丝虫病、黑热病、锥虫病、弓形体病、贝氏虫病、梅毒、等等。2、抑制免疫功能肿瘤复发术后感染器官移植输血相关性肺损伤3、血源紧张需血量

4、不断增加，献血量面临不足。不必要的输血太多，血源浪费严重。人们对输血传播疾病的认识远远落后，合理输血的意识远非深入人心。从1997年到2010年我国的用血量由800吨增加到4000吨。九江市平均每天需要1.2至1.4万毫升。2010年采供血量14吨。2011年九江市约16吨。4、其他血型不合血液污染过敏凝血障碍等等2000年，卫生部制订了《临床输血技术规范》----我国第一部输血指南2007年，中华医学会麻醉学分会制定《围术期输血指南》三、减少输血的生理基础血液稀释虽然手术中红细胞的丢失使血氧载

5、体减少但是机体可通过一系列生理代偿机制改善氧合因而有限度的血液稀释不仅没有危害反而有良好的作用1、增加组织的氧合作用。血粘度降低全血粘度与红细胞压积呈指数相关，压积增高粘度成倍增高。所以，血液稀释后，血粘度降低，使组织获得更好的氧供。外周血管阻力降低血液稀释后外周血管阻力降低，血液流速加快，使血液分布更均匀，有利于组织对氧的摄取和利用。增加心排血量血液稀释后虽然单位血容量中因血红蛋白减少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧输送量反而有所增加。氧离解曲线右移血液稀

6、释后氧离解曲线右移，氧离子更容易从血红蛋白中释放，使组织得到更多的氧供。2、机体有代偿HGB下降的能力血液稀释后虽然血浆蛋白下降但可通过★肝脏加速蛋白合成★减少蛋白分解★血管外蛋白转移入血管内★以及补给胶体溶液来维持正常的血浆胶体渗透压3、不明显影响凝血功能只要红细胞压积不低于20~30%，术前无凝血障碍及肝功不良者，血液稀释不会对凝血功能产生明显影响。经研究，目前用于血液稀释的新一代明胶液体，大量输入也不会对凝血系统产生明显影响。4、对各重要器官的影响只要红细胞压积不低于20~30%，由于血液

7、稀释后血流改变，对心脑、肾、肺等循环均有一定的良性作用。四、减少输血的措施大致分为：★减少出血★药物应用★血液稀释★其他★自体输血★成分输血1、减少出血彻底止血控制性降压2、血液稀释术中血液稀释是最常用的一种方法又可分为：★急性等容血液稀释（ANH）★急性超容血液稀释（AHH）急性等容血液稀释（ANH）在病人麻醉诱导前或后，在手术开始前将病人血液从静脉放出，保存在枸橼酸抗凝血袋中待用，同时输入3倍量的平衡液或等量的人工血浆代用品进行等容交换。采血量=病人血容量×(稀释前Hct一稀释后Hct)／稀

8、释前后Hct平均值。稀释后Hct一般以20~30％为宜。晶体液与胶体液的优劣之争晶体液的支持者强调其费用低廉、只要量足效果就好、肾功能保护、过量后再分布快等优点。胶体液的支持者则强调若要保持有效容量需大量晶体液，易导致软组织及肺水肿，而胶体液则有扩容性能高、可在血管内滞留较久等优点。目前较有说服力的观点也许是一般情况下可用价格低廉的晶体液而大手术时或快速血液稀释时可使用扩容持续时间长、效果好的胶体液当失血量超过500—1000ml以上时，可部分间断输入浓缩红细胞，使Hct维持在20~30%左右。