围术期保护性通气长沙

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1、围术期机械通气策略的思考欧阳文中南大学湘雅三医院麻醉科术后低氧血症病例男,60岁,因车祸致全身多处外伤半天后急诊入院.受伤时有短暂昏迷史.在急诊予伤口清创及补液治疗后,于12月4日凌晨在全麻下行剖腹探查+结肠造瘘+膀胱造瘘+骶尾部外伤清创术。既往史:慢性支气管炎，胃溃疡,椎间盘突出等。检查:BR:WBC6.11×109/L,N85.3%,HB131g/L凝血四项正常骨盆CT示腹部、背部、臀部及大腿软组织多发积气，考虑损伤所致，肛周积气，不排除肛门损伤。胸片：肺气肿，右下肺挫伤或感染?术后低氧血症病例入院诊断:1.腹部外伤2.会阴部撕裂伤3.尿道损伤4.直肠损伤5.尿道直肠瘘6.脑

2、震荡7.右下肺挫伤或感染?术后低氧血症病例患者于12月4日00:30入室,急性痛苦面容，嗜睡，BP75~68/40~50mmHg，HR96~100次/分，RR26次/分，SPO292~93%，瞳孔2.5~3mm，等大等圆，双肺呼吸音清，未闻及啰音。估计体重55kg，术前禁食禁饮>12小时，已行中心静脉置管。入室后立即予人造胶体1000ml快速扩容并行动脉穿刺置管，血压上升至110/65mmHg。常规诱导后血压降至84~88/50~55mmHg，麻黄碱5mg静注后升压效果不明显，遂将去甲肾上腺素2mg稀释至20ml以3~5ml/h泵入，使血压控制在100~110/60~65mmHg

3、。通气：IPPV:Vt10ml/kg，RR16/M，Ppeak20-30mmHgPETCO2:30-45mmHg2:05开始手术,血压维持在105~115/65~70mmHg，4:20手术结束。手术顺利，术中出血300ml左右，共输注胶体1000ml，晶体3000ml，浓缩红细胞4u，尿量800ml。术后低氧血症病例4:00自主呼吸开始恢复，频率由8次/分恢复至18~22次/分，SpO2维持100%，神志清楚。4:25拔管，拔管后予鼻导管给氧，SPO2逐渐下降，最低至79%，面罩给氧可维持在96%左右。此时肺部听诊可闻及右侧呼吸音弱于左侧。3小时后仍不能脱面罩，并发现右侧胸廓较左

4、侧高，但行胸腔穿刺后未抽得气体和液体。此期间输入晶体1000ml，尿量500ml。随后先后给予速尿30mg，同时补充晶胶体各500ml，利尿1300ml。术后低氧血症病例1:013:335:237:368:459:47pH7.4247.2477.3607.4087.4387.447PCO224.147.837.73432.630.5PO254.320772.245.945.566.5SO291.999.295.384.98695.1K3.94.74.24.34.13.9Na130128130130129134Ca0.851.040.840.970.980.67BE-7.4-6.0

5、-3.7-2.5-1.3-2.7HCO318.320.121.322.123.122.7HB1011.211.712.312.812.8Hct30.934.536.237.739.439.3Gs11.14.96.67.07.27.2术后患者恢复尚可，感乏力，无呼吸困难,SPO293~96%,尿量正常,无水肿。12月11日胸片示肺气肿，右侧液气胸(右肺压缩约30%)，右下肺挫伤或感染，左侧少量胸水.围术期管理方案是否合理?术后低氧血症病例YOUKNOWMOREYOUDOBETTER1234567……1围术期呼吸系统并发症2肺保护性通气策略的由来3肺保护性通气策略在围术期的应用1围术

6、期呼吸系统并发症呼吸系统并发症Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.类型：肺炎、急性呼吸衰竭、肺不张、胸腔积液、气胸、吸入性肺炎、支气管痉挛等。Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.不良后果显著延长住院时间，增加术后病死率。高危因素RiskFactorsOddsRatioAge2.09(60-69)3.09(70-79)COPD1.79CigaretteUse1.26CongestiveHeartFailure2.93ASAClassification4.87(II)2.25(III)Durationof

7、Surgery2.14(2hrs)EmergencySurgery2.21GeneralAnesthesia1.83AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.围术期肺部并发症的可能机制麻醉药物吸入氧浓度：诱导/维持全身炎症反应机械通气相关性肺损伤全麻后呼吸系统病理生理改变体位改变膈肌张力消失气体吸收功能残气量↓呼吸系统顺应性↓肺内分流↑通气/血流比值失调↑麻醉对肺不张的影响IntensiveCareMed.2005Oct;31(10):1327-3